糖尿病肾病中医治疗的研究进展

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【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0281-03

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD或diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常见并发症之一，是糖尿病(DM)全身性微血管并发症，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。目前，DKD或DN的分期主要分为5期：I期为初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加；Ⅱ期，肾小球毛细血管基底膜增厚，尿微量白蛋白排泄率多数在正常范围内，或呈间歇性增高；Ⅲ期为早期肾病，尿微量白蛋白排泄率多在20~200μg/min之间或30~300mg/24h；Ⅳ期，临床肾病，尿蛋白逐渐增多，尿微量白蛋白排泄率>200μg/min，或尿白蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白>0.5g/24h，肾小球滤过率下降，肾功能逐渐减退；V期，即慢性肾脏病(CKD)4~5期，多数肾单位闭锁，肾小球滤过率降低，eGFR

1 病因病机

DKD多属中医“消渴”、“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。病位在肝、脾、肾，基本病机为肾虚血瘀，一般按照气虚或阴虚―气阴两虚―阴阳两虚规律动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。本虚标实、虚实夹杂的病机特点和复杂的病机演化规律决定了DKD中医证型的多样化。

消渴病的病因病机，历代医家多重视肾虚。如清・陈士铎《石室秘录》指出：“消渴之证，虽有上、中、下之分，其实皆肾水不足也。”而具体到消渴病继发水肿、尿浊、虚劳，传统治法更强调从肾论治，所以《金匮要略》肾气丸、瓜蒌瞿麦丸等较为常用。《实用中医内科学》[2]指出：“五脏之伤，究必及肾，消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿。”基本上与传统认识相一致。黄翠玲等[3]认为糖尿病肾病是在消渴气阴两虚的基础上发展起来的，气阴虚损、血瘀阻络贯穿本病始终。熊曼琪[4]在强调气阴虚损的同时，更重视瘀结。陈艳等[5]则认为，阴虚、气虚是血瘀形成的主要基础，因此更强调气阴两虚。高彦彬[6]认为，气虚血瘀贯穿本病始终。张莹雯[7]则认为阳虚气亏血瘀始终贯穿于本病的发生、发展过程。王洪忠[8]结合现代医学有关高凝与血瘀的关系及临床出现的脾气亏虚、水湿内停的症状，提出气虚血瘀、水湿内停是本病的基本病机。时振声[9]认为本病病程较长，病机多虚实夹杂，本为气阴两虚，标为瘀血、水湿、浊毒等。屠伯言[10]提出本病的病机特点为肾虚挟瘀，或脾肾阳虚挟瘀，或肝肾阴虚挟瘀。李琪等[11]则认为本病以肾虚为本、血瘀为标。

2 分型、分期辨证论治

2.1 中医分型的辨证论治

2.1.1 叶任高[12]将DKD辨证分为五型：①气阴两虚：临床以此型为多见，证候可见神疲乏力，自汗气短，舌淡齿痕等气虚症状，也可以有手足心热、咽干口燥、渴喜敛水、大便燥结等阴虚症状同时出现；有的患者症状介于气虚和阴虚之间，如口干渴但饮水不多，手指足趾发凉而手心热，大便先干后稀，舌红少苔舌体胖大有齿痕，也归属气阴两虚脉沉细。治法益气滋肾，选用参芪地黄汤加昧。②肝肾阴虚：可有两目干涩，五心烦热，口干喜饮，腰酸腰痛，大便干结，舌红少苔。兼阳亢者，表现还有头痛、头胀、眩晕、耳鸣等症状，脉沉细而数。肝肾阴虚治法：滋养肝肾，用归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸。③脾肾气虚：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌体胖大、质淡齿痕，脉虚弱。脾肾气虚治法健脾固肾，用水陆二仙丹或芡实合剂。④脾肾阳虚：可有神疲乏力，畏寒肢冷，少气懒言，面色苍白，腰背冷痛，口淡不渴，或有水肿，或大便溏稀，舌胖嫩润质淡齿痕等，脉沉弱。脾肾阳虚治法温补脾肾，用真武汤加味。⑤阴阳两虚：可见神疲乏力，面色苍白，畏寒肢冷，腰酸膝软，口干欲饮，或水肿，大便或干或稀，舌胖而质红，脉沉细弱。治法阴阳双补，用桂附地黄汤。

2.1.2 王改勤等[13]将本病分四型论治：肝肾阴虚型治宜滋养肝肾，方用知柏地黄汤加减；气阴两虚型治宜益气养阴，方用生脉散加减；湿热内蕴型治宜清热利湿，方用八正散加减；阳虚血瘀型治宜补肾温阳、化瘀通络，方用金匮肾气丸加减。

2.1.3 吕贵德[14]将38例DKD分为肝肾阴虚型：方以六味地黄丸加当归、黄芪、益母草、牛膝；阴阳两虚型：方以肾气丸加黄芪、牛膝、枸杞；肾元亏虚：水毒内闭，方以党参、白术、半夏、熟附子、生姜、当归、大黄。

2.1.4 南征[15]将本病分为三型：肝肾阴虚型：治以滋补肝肾，益气养阴，解毒通络，活血化瘀，用一贯煎合地黄生姜煎丸加减；脾肾阳虚型：治以温肾健脾，活血化瘀，解毒利水，用真武汤、实脾饮合地黄生姜煎丸加减；心肾阳衰型：治以益气养阴，通阳利水，活血通络，解毒降糖，用生脉散、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加减。

2.1.5 李肇晕等[16]临床上常按五型施治本病：气阴两虚，肝肾不足型，治拟益气养阴滋补肝肾法，方用生脉散合杞菊地黄汤加减；肾虚血瘀，脉络瘀阻型，治拟健脾补肾，活血利水法，方用参芪地黄汤合桃红四物汤加减；脾肾两虚，阳气虚衰型，治拟健脾温肾，利水消肿法，方用济生肾气丸合实脾饮加减；阳虚血瘀，水气凌心型，治拟温通心肾，活血利水法，方用真武汤合苓桂术甘汤加减；湿浊潴留，上逆犯胃型，治拟健脾化湿，降逆和胃法，方用四君子汤合大黄附子汤加减。

2.2 中医分期的辨证论治：近年来中医临床研究发现，DKD的中医证型变化与西医分期有一定的联系，众多的中医医家提出了分期论治

2.2.1 贺永清[17]将本病分三型论治：阴虚燥热型常见于肾脏肥大、功能亢进期(1期)，肾脏有病变临床无表现期(2期)，治宜滋阴清热润燥，方用三黄糖肾饮(自拟方)加减；气阴两虚型常见于隐性糖尿病肾病(3期)、临床显性糖尿病肾病(4期)、终末期肾功能衰竭(5期)，治以益气养阴，方用芪精糖肾饮(自拟方)加减；肝肾阴虚型临床常见于糖尿病肾病(4期)、终末期肾功能衰竭(5期)，治宜滋养肝肾，方用地芍糖肾饮(自拟方)加减。

2.2.2 孙伟、何伟明[18]根据糖尿病肾病微量蛋白尿期、临床糖尿病肾病期和糖尿病肾病肾功能不全期3个阶段，分为三型进行辨证治疗。微量蛋白尿期以阴虚燥热为主，治宜清热养阴，可用人参白虎汤合消渴方加减；临床糖尿病肾病期以湿瘀阴伤为主方宜用知柏地黄丸合桃红四物汤加减；肾功能不全氮质血症期以肾虚湿热、湿毒内蕴为主，治法应以补肾泄浊为主，方用真武汤合二陈汤加减。

2.2.3 张建伟[19]将糖尿病肾病分为早期、临床期、终末期3期。早期用益气养阴、活血通络法，方选用参芪地黄汤加味；临床期分：①以蛋白尿为主，益气健脾、益肾固涩法，方药选用补中益气汤合水陆二仙丹加减；②以水肿为主，温阳健脾、化湿利水法，方药以实脾饮加减；③以高血压为主，治疗上应用滋补肝肾，清利湿热之法，方用六味地黄汤合四妙散加减；终末期滋肾助阳、化瘀泻浊法方用真武汤合二陈汤加减。

3 中药灌肠疗法

中药灌肠疗法，是在张仲景蜜煎导法基础上不断发展和完善起来的中医外治法之一，作为一种有效的治疗手段，与中医内服汤药相互配合，在糖尿病肾病慢性肾功能不全的治疗过程中起到了积极有效的作用，由于药物直接作用于直肠，其保留时间长，可保证药物充分吸收。从现代研究来看：尿毒症病人，肠道内每日含尿素氮、肌酐、尿素、磷等明显多于尿每日的含量。有人认为肠道给药，一方面可刺激肠道黏膜，增加毛细血管通透性，使体内氮质等毒物随肠道分泌排出体外，另一方面药物的吸收亦加速食物残渣的排泄，抑制肠道菌群的生长，从而减少肠腔内蛋白分解，使肠源性氮质减少。临床证实中药灌肠疗法治疗糖尿病慢性肾功不全有确切的疗效。中药保留灌肠主要起通腑泄浊解毒之功效。中药灌肠药由生大黄、煅牡蛎、泽泻、丹参、槐花、附子、黄芩组成。方中主药大黄，具有攻积导滞、泻火解毒、凉血化瘀、泄浊利尿等功效；佐以质重之牡蛎，以敛阴潜阳，收敛固涩、化痰软坚；与丹参、生槐花共同作用以充分吸附肠道毒素，可清除三焦壅塞湿浊之邪，荡涤肠胃热毒之秽，使氮质代谢产物从肠道排出，且其“泻而不猛”；附子，辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，附子配伍大黄，大黄苦寒，攻积导滞，附子辛热，助阳散里寒，且能制约大黄寒凉之性；泽泻，气平，味甘而淡，最善渗泄水道，专能通行小便；黄芩，其性清肃，所以除邪，味苦所以燥湿，故能清热泻火解毒。综观本方，共奏泻浊解毒、化瘀利水之功[20]。

4 中成药治疗

杨华等[21]临床应用金水宝治疗DKD收到明显的效果，其作用广泛，能使DKD患者的SOD升高，减少尿白蛋白排泄，降低BUN、Cr，提高RBC和Hb，从而改善肾功能，纠正贫血，并能改善糖代谢，降低血压，增强体质。宋晓燕等[22]研究发现，六味地黄丸可明显改善DKD患者的症状和体征。方立曙[23]以金匮肾气丸为主治疗DKD 23例，随症加减，疗程1个月，总有效率82.6%。李建生[24]观察到大黄廑虫丸是治疗早期DKD的理想中成药。倪海洋等[25]对持续微量白蛋白的DKD患者随机使用刺五加注射液治疗8w后观察到：DKD患者UAE、血浆ET及尿ET均有明显下降。

5 针灸治疗

穴取曲池、支沟、合谷、血海、足三里、阴陵泉、丰隆、地机、三阴交、太冲、天枢、膏肓、肾俞、脾俞及中脘、中极。穴位处常规皮肤消毒，采用0.3×(50～60)mm毫针垂直刺入，进针深浅以得气为度，得气后施以平补平泻法，留针30min。临床观察结果显示，调理脾胃针法可明显改善DKD患者的临床症状体征，有效地调节患者的糖、脂代谢，从而缓解DKD的高滤过，减轻蛋白非酶糖化，改善糖、脂异常造成的进行性肾损害，进而起到治疗DKD、延缓DKD进展的作用[26]。

6 心理治疗

糖尿病肾病患者因对肾功能衰竭的恐惧心理，即中医认为肾虚易惊恐，惊恐易伤肾，进而使得疾病的发生、发展、转归与心理因素密切相关。李会敏等[27]对126例糖尿病肾病患者通过心理健康状况的调查，对不同患者进行相应的健康教育，发现患者生活质量明显提高，病情控制较好。结果显示，糖尿病肾病患者在躯体化症状、焦虑、抑郁等方面存在一定的心理健康问题。治疗组经6个月健康教育治疗，SDS、SAS评分明显降低，血糖、血脂及尿白蛋白排泄率方面亦明显改善，且均好于对照组。尿素氮及肌酐水平与对照组无明显差异。可见，通过调整患者情志、向患者讲解糖尿病肾病的有关知识及进行良好的健康教育，使患者更好地与医生合作，对糖尿病各项代谢指标的控制起到了一定的作用。

7 饮食治疗

7.1 低蛋白饮食可降低糖尿病肾病患者的Scr和BUN，减轻蛋白尿，提示低蛋白饮食对肾功能有保护作用。糖尿病肾病低蛋白饮食，不仅可以减轻肾小球高灌注、高内压、高滤过的三高现象，减少尿白蛋白排泄，还可以降低肾小球滤过率(GFR)下降速率，延缓肾功能恶化。每日蛋白质0.8g/kg这样中等程度限制蛋白，可以抑制临床期2型糖尿病肾病肾功能的进展，也证实了中国专家协作组推荐的每日蛋白量0.8g/kg的科学性[28]。

7.2 以大豆蛋白为主的低蛋白饮食更能降低Scr，减轻蛋白尿，提示这种饮食对糖尿病肾病患者的肾功能更具保护作用，但这种作用是归功于大豆蛋白还是大豆中的其他成份仍难判断，因为有学者报道大豆异黄酮对肾脏也有保护作用[29]。

8 结语

糖尿病肾病(DKD)临床单纯以西医治疗比较棘手，而中医药治疗DKD取得了一定成绩，尤其以在改善临床症状方面为著，可以延缓和减轻DKD的发展。常用中药、针灸、推拿、心理、饮食等疗法，通过不同的作用机制，对人体产生综合的治疗效果，从而达到扶正祛邪的作用，才能更好、更快提高中医药治疗DKD的临床疗效。临床中西互参，辨证与辨病相结合，辨证用药，可以提高疗效。

【参考文献】

[1] 张亚琴，张文铠.综合治疗DKD 20例临床分析[J].中国保健医学研究版，2008，16(35)：1824.

[2] 方药中.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：482.

[3] 黄翠玲，李才，邓义斌等.济肾汤对糖尿病大鼠肾脏病变的影响[J].中国中西医结合杂志，1997，(1)：676.

[4] 熊曼琪.加味桃核承气汤对糖尿病鼠肾超微结构的影响[J].中国医药学报，1990，(5)：25~27.

[5] 陈艳，张燕，刘东玉.加味参芪地黄汤对糖尿病肾病尿蛋白含量的影响[J].中医杂志，1995，(6)：347.

[6] 高彦彬.中医药辨治糖尿病肾病100例临床分析[J].中医杂志，1991，(7)：31～34.

[7] 张莹雯.自拟糖肾宁治疗糖尿病肾病52例[J].黑龙江中医药，1998，(4)：23.

[8] 王洪忠.益气活血、健脾利湿治疗糖尿病肾病26例[J].北京中医学院学报，1992，(1)：59～60.

[9] 时振声.糖尿病肾病的中医诊治[J].北京中医，1989，(2)：9～19.

[10] 屠伯言.糖尿病肾病用补肾活血法治疗的临床和实验研究[J].上海中医药杂志，1991，(1)：1～4.

[11] 李琪，高阳，刘启庭.糖肾康治疗2型糖尿病肾病的临床研究[J].辽宁中医杂志，1998，(3)：114～11.

[12] 罗月中.叶任高教授治疗糖尿病肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2001，2(8)：30.

[13] 王改勤，姚丽，张寒梅.辨证治疗糖尿病肾病体会[J].江西中医药，2004，35(8)：49.

[14] 吕贵德.辨证论治治疗糖尿病肾病38例疗效观察[J].河北中医，2002，10(3)：26.

[15] 南征.消渴肾病(糖尿病肾病)研究[M].吉林：吉林科学技术出版社，2001：3.

[16] 李肇晕，曲丽卿.糖尿病肾病的辨证论治[J].时珍国医国药，2006，17(3)：448.

[17] 周保林，柏喜林，庞莉.贺永清主任医师治疗糖尿病肾病经验[J].陕西中医学院学报，2004，27(3)：14~15.

[18] 孙伟，何伟明.糖尿病肾病蛋白尿的中医药治疗体会[J].江苏中医药，2002，23(5)：18~19.

[19] 张建伟.糖尿病肾病中医分期辨证论治体会[J].陕西中医，2007，28(11)：1571~1572.

[20] 李凯利，马丽，陈茜.糖肾灌肠方干预治疗糖尿病肾病的临床研究[J].新疆中医药，2008，(1)：13~15.

[21] 杨华，宋莹莹.金水宝胶囊治疗糖尿病肾病68例的临床观察[J].医学信息，2003，16(6)：332~333.

[22] 宋晓燕，陈蔷，齐晓燕.六味地黄丸对早期糖尿病肾病患者红细胞醛糖还原酶活性的影响[J].中国中西医结合杂志，2004，24(12)：1087~1090.

[23] 方立曙.金匮肾气丸为主治疗早期糖尿病肾病[J].浙江中医杂志，1998，33(8)：362.

[24] 李建生.大黄廑虫丸对老年糖尿病早期肾病TX和6-keTo-PGF12的影响[J].辽宁中医杂志，1998，25(10)：1465~267.

[25] 倪海洋，罗苏生，邵国民等.刺五加注射液对早期糖尿病肾病变及血浆、尿内皮素的影响[J].中国中西医结合杂志，2001，21(2)：105.

[26] 张智龙，吉学群，张玉红等.“调理脾胃针法”治疗糖尿病视网膜病变的临床研究.中国针灸，2006，26(12)：1.

[27] 李会敏，侯淑芬，张海松等.健康教育对糖尿病肾病患者生活质量及代谢指标的影响.山东医药，2007，(27)：59.

[28] d-酮酸制剂在肾内科应用专家协助组.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识[J].中华肾脏病杂志，2005，21(7)：421~424.

[29] 毛汉.以大豆蛋白为主的低蛋白饮食对糖尿病肾病患者肾功能的影响.临床医学，2004，(6)：14~15.

[收稿 2009-01-20]