51例肾脏损伤的诊断与治疗

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【摘要】目的：探讨肾脏损伤的诊断及治疗方法，最大程度地保护有功能的肾组织，降低肾切除率。方法：通过分析近10年我科收治51例肾损伤病例，对其诊断及治疗进行回顾性分析。结果：本组51例肾损伤，左侧25例，右侧24例，双侧2例，行非手术保守治疗35例，手术治疗16例，其中肾修补3例，肾部分切除2例，肾切除10例，死亡1例，为肾蒂断裂伤。结论：对于肾脏损伤患者，常规进行尿常规检查、B超、IVU和（或）CT检查，迅速准确地作出肾损伤程度及损伤类型诊断，根据损伤程度和损伤类型结合抢救治疗效果决定采用非手术治疗还是手术治疗。

【关键词】肾脏；损伤；诊断；治疗

文章编号：1009-5519（2007）17-2577-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

我院从1996年3月～2006年12月共收治51例肾损伤病例，分析其临床特点，并对诊断、治疗、合并伤的处理进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组51例肾损伤，均经询问受伤史，体格检查，常规进行尿常规、B超、IVU和（或）CT检查证实。其中，男34例，女18例，年龄11～72岁，平均34.3岁。

1.2 致伤原因与损伤程度：交通肇事23例（占45.1%），砸伤13例（占25.5%），坠落伤11例（占21.6%），刀和其他锐器伤4例。合并肝脾损伤4例，肠破裂3例，肋骨骨折血气胸1例。损伤程度：肾挫伤26例，肾部分裂伤15例，肾全层裂伤8例，肾蒂伤1例，病理性肾破裂1例。损伤部位：左侧25例，右侧24例，双侧2例。

1.3 临床表现及诊断：主要临床表现为受伤侧不同程度腰痛、血尿，其中肉眼血尿45例，6例镜下血尿，分别+～++++，合并失血性休克11例，占21.6%。体检提示腰部压痛（+），叩击痛（+）。压痛部位基本与受伤部位相符。辅助检查：血红蛋白＜100 g/L者25例，其中11例＜70 g/L，提示肾脏损伤较严重或血管破裂可能。诊断主要根据受伤史、症状、体征结合B超、IVU和或者CT检查为确诊手段。B型超声检查37例，异常31例，阳性率83.8%；IVU检查13例，9例显示肾阴影模糊，或者造影剂外渗，阳性率69.2%；CT检查27例，异常21例，阳性率77.8%，肾血管造影2例均异常。

1.4 治疗结果：本组51例肾损伤，治愈50例，行非手术保守治疗35例，手术治疗16例，其中肾修补3例，肾部分切除2例，肾切除10例，死亡1例，死因为肾蒂断裂。

2 讨论

2.1 肾损伤的诊断：肾损伤的诊断可分为定性诊断和损伤程度与并发伤的诊断。定性诊断腰部外伤史是重要线索，血尿则是主要依据。通常血尿的程度和持续时间与损伤程度密切相关，损伤越重，血色越浓，然而单纯以血尿程度来判断肾损伤的轻重并非可靠，如肾蒂撕脱、肾盂广泛裂伤或者合并输尿管断裂者可无血尿。肾损伤诊断的关键在于了解损伤的程度和合并伤，尤其是腹腔脏器的损伤，是选择治疗方法的重要依据。及时明确诊断依靠临床体征或影像学检查[1]。

能迅速准确作出肾损伤诊断，并准确判断损伤程度及类型，是抢救成功的前提。我们的体会要准确判定伤情，迅速确立诊断，从以下几个方面着手：（1）详细了解其外伤史，包括致伤机制，受力大小，方向与受伤部位，神志、表情及生命体征，腹部症状、体征，对判断病情至关重要。（2）有腹部或者胸部合并损伤，应详细进行全身性检查，尽可能明确腹部或者胸部脏器损伤的主要诊断。（3）依据其受伤部位，判定合并受伤脏器。如下胸季肋部，首先应考虑到合并肝、脾损伤；如为上腹部，还应考虑到合并胃、十二指肠、胰腺及横结肠损伤；如为中下腹部应考虑到合并小肠，升、降、乙状结肠损伤；如为骨盆损伤应考虑到合并膀胱、直肠损伤。（4）完善各项必要的辅助检查，以便进一步明确诊断：如尿液检查，同时在病人伤情允许的条件下可进行急诊B型超声或IVU、CT检查。为明确合并伤的诊断还可以行胸腹部透视及摄片，腹腔穿刺，腹部B超或者CT检查等相关检查。经上述检查仍不能确立诊断的可疑者，应留诊或住院观察至少3天，密切监测生命体征、腰腹部肿块、血红蛋白定量及红细胞压积的变化，特别注意腹部体征的变化，切忌草率处理。

肾损伤各相关检查特点：本组病例行B型超声检查37例，异常者31例，阳性率83.8%。本组病例分析提示：B超检查具有简便快速无创伤，能提示损伤程度，肾周血肿，尿外渗及有无合并症等，同时有助于了解对侧肾情况，对临床诊断治疗具有指导作用。本组行CT检查27例，异常21例，阳性率77.8%，CT检查可显示肾皮质裂伤，尿外渗和血肿范围，无活力的肾组织及病肾与周围组织器官的关系，对诊断可疑肾损伤很有价值。同时CT检查除具有无创伤外，还能准确地对肾损伤患者进行分类，增强扫描还可了解肾功能状况，对危重患者应列为首选检查方法。IVU受患者条件限制很大，有关资料显示阳性率为51.4%～69.7%[2,3]，本组行IVU检查13例，有9例显示肾阴影模糊，造影剂外渗，阳性率69.2%，IVU对血压正常的肾损伤患者可了解其肾功能及有无尿外渗，对判断损伤程度和可否行肾切除具有重要意义。

2.2 肾损伤的治疗：肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况。治疗的关键在于如何把握手术适应证和治疗时机的选择问题，一般认为开放性肾损伤，肾蒂伤，肾脏碎裂伤，孤立性灶性皮质坏死以及保守治疗效果差和合并腹腔脏器损伤等情况均应性手术探查。手术方式主要有肾修补和肾切除术。本组手术治疗16例，其中肾修补3例，肾部分切除2例，肾切除10例。我们经验是肾外伤后前3天的观察十分重要，应尽早明确是否需要探查，不要心存饶幸，否则，超过3天后再探查将使手术变得十分困难。有血尿外渗就说明至少是肾脏皮质全层破裂，这一部分患者的治疗一直是有争议。一般认为无菌性尿外渗并非手术指征。我们认为，对有明显尿外渗，当出血不是主要矛盾时，特别是在保守过程中出现腹胀，于伤后10天左右（此时血尿一般已停止）行单纯肾周引流术不失为一种良好的选择。此术式特别适用于那些年轻患者，孤肾患者或者总肾功能下降者，可最大程度地保留肾脏，且经济负担小，在加强护理的情况下，一般术后3月左右均可愈合好，减少一味保守治疗带来的后期复杂手术的可能性。

肾脏损伤合并腹腔脏器损伤的患者多有血尿或者合并休克：本组病例合并肝脾损伤4例，肠破裂3例，肋骨骨折血气胸1例，有11例合并创伤性休克。治疗原则首先是抢救生命，在积极抗休克的同时，急诊处理腹腔脏器损伤；在肾损伤或合并腹腔脏器损伤中出现全腹膜炎时，除考虑腹腔脏器外，约有1/3左右是单纯性肾损伤所致，不能单凭腹穿阳性就决定手术。单纯性肾损伤出现全腹膜炎的原因有：（1）后腹膜破裂，使血和尿从腹膜后间隙流入腹腔；（2）后腹膜或者肠系膜挫伤后通透性增强，腹膜后血肿张力较大，血、尿很容易渗入腹腔导致腹膜炎，此时腹穿液多为血水样，较稀薄[4]。我们认为有血尿病史的全腹膜炎病人腹穿阳性时应想到单纯性肾损伤的可能，应进一步检查确定是否腹腔脏器损伤。

肾脏损伤行非手术治疗的过程中（超过72小时）出现严重血尿或者行剖腹探查肾修补术以及肾部分切除术后出现迟发性血尿，经积极保守治疗，血尿不能停止，可行超选择性肾动脉栓塞治疗，可收到立竿见影的作用，止血效果好。本组2例行肾动脉造影显示异常，行超选择性肾动脉栓塞治疗，止血满意。超选择性肾动脉栓塞治疗有以下优点：（1）肾动脉造影可明确出血动脉，判断损伤程度，可代替增强CT及IVU检查。（2）超选择性肾动脉栓塞止血确切，疗效可靠，可重复进行。（3）栓塞术后肾功能恢复良好。（4）创伤小，恢复快，值得临床进一步应用。

参考文献：

[1] 周林玉，吴 斌，吴绍山，等.250例肾损伤诊治体会[J].中华泌尿外科杂志，1998，1：16.

[2] 秦荣良，王 凤，邵国兴，等.肾损伤的诊断和治疗[J].中华泌尿外科杂志，1995，16：10.

[3] 曾 兵，周济农，陈 丹，等. CT诊断闭合性肾损伤的价值[J].中华泌尿外科杂志，1992，13：336.

[4] 李 芳，张铭铮，刘同才，等.肾损伤诊治体会（附180例报告）[J].中华泌尿外科杂志，1998，1：17.

收稿日期：2007-04-23