肝包虫病沿周围囊全囊肿切除术32例体会

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摘 要：目的 总结肝脏包虫全囊肿摘除术手术技巧、经验教训以及患者的选择等。方法 回顾分析2012-2013年我院收治的254例包虫病中对32例肝脏包虫囊肿采用沿周围囊全囊肿摘除术的诊疗经过。结果 治愈32例，治愈率100%。一例术中出现大出血(3%)，一例出现胆漏(3%)。术后一年复查B超：一例其它肝叶复发，一例形成单纯性肝囊肿，均无腹腔种植。结论 全囊肿切除术为包虫病根治性手术，相比单纯内囊摘除术其优点显著。但术前要做好患者的选择及评估。本手术优点有可发现主囊附近外生性子囊，术后无周围囊残留（不存在残腔积液、感染等），胆漏少见，罕有复发。尤其闭合性全囊肿剥除术，术中无污染，无需用杀原头节药物。

关键词：肝棘球蚴病全囊肿切除术

肝脏包虫病（棘球蚴病）是地区尤其西部农牧区常见寄生虫流行病，为共患病原。主要由犬绦虫虫卵作为传染源污染水源和饮食，牛羊，马等多见，人是偶然的中间宿主。一般又分为：细粒棘球蚴病和多房（泡状）棘球蚴病，我区以前者最多见。还有分布仅限美洲的少节棘球蚴病及伏氏棘球蚴病共四种。虫卵孵出六钩蚴约75%阻隔在肝脏，15%阻隔在肺部患病，约10%可扩散至各个组织脏器。给广大农牧民的生活生产造成极大困扰和损失。其中我地区以萨嘎县，仲巴县发病率最高。我院2012―2013年就诊住院手术患者达254例。对32例行根治性全囊肿切除术，体会介绍如下：

临 床 资 料

1. 一般资料本组32例，男性21例，女性11例：年龄14-48岁，平均34岁，其中肝右叶21例，左叶10，两叶同时受累1例。术前肝功能child分级均为A级，无明显并发症，全身情况良好。

2. 手术方式18例行闭合式全囊肿切除术，14例行开放式全囊肿切除术。常规肝周间隙填塞纱布绵垫保护腹腔， 沿周围囊与肝实质分离切除整个棘球蚴囊肿，笔者用高频电刀和吸引管联合使用效果满意，打开吸引器用双套管吸引器的管芯头部推拨肝组织显露管道，直径>2mm的管道结扎切断，小静脉出血以电刀面压迫电凝多可止血。较大血管的出血需缝扎止血。若发现外膜菲薄濒于破裂，术野显露不良，解剖不清等时可选择开放式全囊肿切除术。即常规囊肿减压消毒后再行周围囊的离断术。仔细检查肝脏创面有无出血及胆瘘，最后将肝脏创面用U字缝合关闭，必要时便于术后观察留置腹腔引流管。

3. 治疗结果 一例术中出现大出血，成功止血救治。6例术后少量出血，1-3天内停止，3例出现胆漏，其中一例两个月后胆漏才慢慢停止。术后一年复查B超：一例其它肝叶复发，一例形成单纯性肝囊肿，均无腹腔种植。

讨论

1. 手术患者的选择 肝脏单发位置浅表，无继发感染，囊肿未破入腹腔、 胸腔、 胆道等，心肺肝肾功能正常（肝功能childA级），全身情况良好，能耐受根治性切除。

2. 手术方式的选择沿周围囊全囊肿切除术可分为闭合式和开放式。前者一般用于暴露充分位置浅表操作方便的肝左、右前叶小、中囊肿。而后者用于肝右后叶、膈面（第VII、VIII段），囊肿较大，术野解剖显露不清，囊肿邻近主要血管解剖有困难还有外膜菲薄濒于破裂或已破裂。手术方法是常规囊肿减压消毒后切除多余囊壁，最后自肝实质剥离残留的周围囊。

3. 术中注意要点 首先要看清囊肿所处的肝叶、肝段以及与第一、二肝门，胆囊的关系。靠近肝门的囊肿不要勉强剥离周围囊以免损伤胆囊或II、III级大胆管、大血管等引起大出血。上面一例术中大出血者就是当剥离主囊时发现附近一外生性子囊靠近第二肝门深部分离时不慎损伤一肝静脉大分支造成大出血。当时血流汹涌立即阻断肝门寻找出血点经多次缝扎填塞明胶海绵、可溶性止血纱布等才勉强止血成功。肝门区手术一定要慎重，可别“切了小包虫，丢了大生命”。那将会是血的沉重代价。 细小的管道处理要确切，否则造成术后创面胆漏或出血。目前我院条件有限手术器械不多主要高靠频电刀来切除组织，尤其基层医院。如有超声刀、水刀、血管结扎闭合系统（LVSS）、超声吸引刀（CUSA）等可根据不同情况有多种选择，估计手术效果将会更好。但笔者认为如果能熟练使用电刀也可藉此完成很多外科切除手术，尤其肝脏外科手术上。经济实用，易普及。在电凝离断肝脏的过程中可持续滴少许生理盐水于创面，以降温和加强电传导，并要注意水量，水少时创面极易烧焦而影响电传导从而影响切割效率，水太多则电凝无法起效。小静脉出血以电刀压迫电凝多可止血，但止血焦痂易粘附电刀，需滴水便于从创面松脱，以免强行移开撕裂焦痂而再次出血。较大血管的出血需缝扎止血，必要时阻断肝脏血流后处理。最后肝脏创面缝合即有利于创面愈合，也可降低术后出血、胆漏的机率。放置引流管便于术后观察，拔管时间视引流量、引流液性状情况而定。

参 考 文 献

[1] 温浩，栾梅香，杨文光，李俊，邱杰.肝包虫病的标准化分型及临床意义探讨[J];新疆医科大学学报;2002年02期. 

[2] 邱加闽，刘凤洁，Schantz Peter，Akira Ito，Carol Delker，何金戈，张奕，陈兴旺.四川西部藏区包虫病流行病学研究─Ⅰ.囊型包虫病与泡型包虫病人群感染特点与分布趋势

[3] 王捷 肖治宇 毛凯 肝脏手术中断肝技术的合理选择及评价 中国实用外科杂志：（2012）01-0054-03