调脂宜从肝脾入手
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指导：杨关林
摘要：中医学认为血脂异常在病机方面属“痰浊”、“血瘀”范畴，生理上与中医之膏脂相类似，属津液之范畴，肝脾功能的正常是血脂正常代谢的重要条件，脾“化”的相对不足是血脂代谢异常的根本原因；肝失疏泄是血脂代谢失常的重要因素，治疗的根本在于截断血脂失调的源头,或者扭转已有的病理趋势,使其不再发生代谢紊乱。
关键词：血脂异常症；膏脂；脾化不足；肝失疏泄
中图分类号：R242文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)04-0726-02
血脂包括胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、脂肪酸和磷脂，通常主要指血浆总胆固醇TC和TG。血浆脂质主要与蛋白质结合的形式存在，因此，血脂异常症(dyslipidemia)实际上指的是异常脂蛋白血症，包括血脂的含量和/或组分异常。临床上，血中胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)甘油三酯(TG)增高及/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低多见。血脂异常症是现代医学的病名，中医没有血脂异常症的病名，但有关血脂异常症状、病因、病机、治疗等方面的论述在许多古医籍中有所记载。祖国医学从病症分布角度认为该病属胸痹、眩晕、心悸、肾痹、头痛、风痱，而从病机病名角度则认为属“痰浊”、“血瘀”范畴［1-2］。
1膏脂与血脂
早在《黄帝内经》中的“膏人”、“肥人”指的就是血脂过高的肥胖之人。《内经》常膏脂并称，或以膏代脂。书中认为脂膏来源于水谷,属津液一部分,并能化入血中，是人体营养物质之一。如《灵枢•卫气失常》指出“人有脂有膏有肉”即认识到血脂的存在。根据人的形体不同而分“脂人”、“膏人”、“肉人”。其云：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。膏者多气，多气者热，热者耐寒”。《灵枢•五癃津液别》中有“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流阴股”的论述。《类经》亦云:“和合而为膏,以填补肾空之中，则为脑为髓，为精为血”。《灵枢集注》云：“中焦之气.蒸津液化，其精微溢于皮外则皮肉膏肥。余于内则膏脂丰满”。
由此可见，上文描述之膏脂与现代医学所谓之血脂相类似。同时，也说明膏脂实乃人体的生理组成成分之一，属津液之范畴。并可与津液其他的成分相互转化。津从浊化为膏,凝则为脂。膏脂源于水谷精微，由脾胃运化敷布，随血循脉上下,营运全身，以濡润滋养五脏六腑，四肢百骸。具有注骨空、补脑髓、润肌肤之作用。一旦膏脂在体内的转输、排泄发生异常，则成为病理性的脂浊痰湿，脂浊注入血脉积蓄停留即可引发血脂异常［3］。
2肝脾在血脂代谢中的作用
膏脂代谢虽与五脏六腑均有关系，但与肝脾的关系最为密切。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。《素问•灵兰秘典论》云:“脾胃者，仓凛之官，五味出焉。”《素问•经脉别论》云:“食气入胃，散精于肝淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胧，水精四布，五经并行。”《素问•厥论》云:“脾主为胃行其津液者也”。以上论述说明水谷化生为精微并输布至全身，均依赖于脾的运化。膏脂既属津液，其运化输布自也离不开脾。不仅正常膏脂的运化转输依赖于脾，同时其多余物质及代谢产物也要依靠脾来转运、清除。正如《素问•六节藏象论》所称:脾“能化糟粕，转味而入出者也”。由此可见,脾为精微运化之枢纽,饮食经脾胃消化吸收形成精微物质，并通过脾的散精作用才能布散全身以营养脏腑及四肢百骸［4-6］。
肝为敷和，其气主升，能疏泄，性喜条达。肝主少阳春生之气，在生命活动中具有升阳发阴、敷布和气以养脏腑和全身的作用。肝气条达，肝的疏泄功能正常，全身气机疏通畅达，有助于脾升胃降，二者间的协调，是脾升胃降的一个重要条件。脾胃对饮食物的消化，及将水谷精微吸收转输，将糟粕排泄出体外的功能，是以脾的升清和胃的降浊，即脾胃的升降来完成的。肝气疏通畅达，脾升胃降之间才能协调，才能使事物消化和运动正常进行。同时胆汁在膏脂的代谢中也起着重要的作用，“胆者，中精之府”，有着贮存排泄胆汁的作用，“肝合胆”，肝分泌掌管胆汁，储存于胆，供脂质消化之用。肝的功能正常，胆汁排泄有度，膏脂正常的转化、输布、排泄，如果肝失疏泄，则胆汁的排泄失常，势必影响膏脂的的代谢，从而导致血脂的异常。
3脾“化”的相对不足血脂代谢失常的根本原因 肝失疏泄是血脂代谢失常的重要因素
根据临床观察和总结祖国医学理论，笔者赞同刘桂荣的观点，认为血脂失调的根本在于脾“运”和“化”的功能不足。更突出表现在“化”的功能不足，以致于机体的“升降出入”及“聚散”功能失常，从而造成机体的膏脂不能正常的化生、变化和转化、排泄，以致精微的新陈代谢失常，造成血中脂质过多，或脂质成分异常，发为血脂异常症。这里所论及的脾运化不足，主要是指脾功能的相对不足，而非绝对不足。由于脾主运化的功能是机体的自主功能，是一种主动进行的过程。因此，所谓的脾化不足，也就是主动的脾化相对不足。在机体摄入较多的脂类或内源产生过多的脂类物质时，脾脏没有应激发挥其潜在的功能，导致脂质过剩。就临床所见而言，许多高脂血症患者并不存在脾虚的情况，相反，他们的食欲、消化吸收能力都很好。机体对摄入的物质和能量的利用率极高，以至能量和物质产生积存，他们一般都不会出现消瘦或营养不良、能量不足。所以脾主运化的能力没有虚弱表现，相反部分人表现为体格粗壮，所以也不会出现所谓的“脾虚，脾运不健，水谷精微不归正化”的可能性。近代医学研究证明血脂异常除部分患者是由于基因的缺陷所致外，大多数病人的发病还与环境因素密切相关，尤其是与饮食、生活习惯有密切关系，即与后天有密切的关系［7-9］。可见，血脂失调的基本机制在于脾化失职，机体精气的升降出入以及聚散失其常度。即脾化功能的不足，不能将正常的精微物质进行转化和排泄，升清降浊功能失调。脏腑的生理功能谓之气，气的运动谓之气机。只有气机调畅，脏腑功能才能正常平衡，气血才能化生有序。肝胆位居中焦,其气主乎疏泄，乃气机上下通达出入之枢纽，肺之宣降、心之主血、脾之运化、肾之气化，无不有赖于肝气之枢转，气机之调畅。特别是脾的正常运化，精微的正常输布，只有在气机调达的情况才能顺利完成，正如《素问•保命全形论》说“土得木而达”若肝疏泄功能异常，影响于脾，脾气不升，则飨泄，脾气不通则腹痛，而成为痛泻证；影响到胃，胃气不降，反而上逆则嗳气，呃逆、恶心呕吐；胃气不通则脘腹胀痛，前者一称肝脾不和，后者一称肝胃不和，临床上统称为“木不疏土”，其结果必然导致脾化的不足，从而引起脂质代谢的失常。
4故调脂宜从肝脾入手
治疗血脂失调的根本在于截断血脂失调的源头,或者扭转已有的病理趋势,使其不再发生代谢紊乱。由于血脂失调的发生与环境有密切的关系，而环境因素中的饮食习惯、生活习惯对脾的功能有重要影响。不良的习惯长期作用于机体，损害着脾的功能，导致主动的脾化失职，以致出现血脂失调。
故治疗高脂血症，当针对病因，首先节制脂膏摄入，以断脂浊之来源，减少脂浊堆积，此方为釜底抽薪之策。日常饮食当以水谷，蔬菜，果品为主，膏粱厚味之类须严加限制，并在此基础上配以药物治疗。中医药治疗血脂失调的特点是辨证论治，然而，本病的早期往往没有特征性的临床表现，患者多是在体检进行实验室检查时才发现，此时针对血脂异常症中肝脾所起到的重要作用，确定了“调肝助脾，化浊降脂”的治法，在方药上主要以茯苓、党参、黄芪、郁金、绞股蓝、菖蒲、远志、半夏和丹参等，方中茯苓重用，茯苓性味平淡，淡渗利湿，健脾安神，无碍脾之虑。如兼气滞者可以加用柴胡、枳壳、佛手等药物。如此则脾健肝舒，机体精气的升降出入得以正常进行，精微物质得以正常的进行转化和排泄，无虞血脂异常之患。
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