浅析活血祛瘀剂的选药配伍规律
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【摘要】活血祛瘀药是为血瘀证而设，常用药物有川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参等，以治疗血瘀肿痛，外伤瘀肿，瘀阻经络之半身不遂，瘀血内停之胸胁诸痛等证。血瘀证多因寒凝、气滞、血虚、气虚、外伤等导致，临床用药有同有异。笔者拟结合历代名方的用药特点及临床经验，对活血祛瘀方剂的制方配伍方法和用药规律做一浅析。
活血祛瘀剂是以活血祛瘀、攻逐瘀血药为主组成，具有通畅血脉，促进血行，消散瘀血功能，主治瘀血证。活血祛瘀剂真正起源当推东汉医圣张仲景，他在《内经》血瘀理论基础之上，首先确定“瘀血”病名，在《伤寒论》中较多地阐述了“蓄血证”证治，并在《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”篇予以专门论述。据此，仲师又创立一系列活血祛瘀名方效方，堪称此类方剂之“祖剂”，为后世活血祛瘀剂选药配伍树立了典范。
1配行气药，以行气活血化瘀
气为血之帅，气行则血行，故在活血剂中最应配伍行气药。如枳壳、香附、乌药、檀香、木香、降香、青陈皮之类。由于气滞可以导致血瘀，血瘀亦能加重气滞，因为行气药是活血祛瘀方中较为重要的配伍，如《时方歌括》丹参饮应用檀香、砂仁等，即是其例。此种配伍对行气药物的选用，一是宜用活血而兼有行气作用者，如川芎，在活血祛瘀的同时，兼有行气作用，被称为“血中之气药”。有类似作用的还有延胡索、郁金、姜黄等。二是宜用疏肝理气药，如柴胡、香附、乌药、木香、青皮等，因肝主疏泄，条达气机，而气滞往往与肝有关，所以活血祛瘀方中配伍行气药，常以疏肝理气之品为主。如王清任的血府逐瘀汤，张秉成在阐述复元活血汤配柴胡时说：“无论何经之伤，治法皆不离于肝……。此方以柴胡之专入肝胆者，宣其气道，行其郁结”。（《成方便读》）三是选用升降气机药，如枳壳、桔梗、柴胡、牛膝等。胸膈乃气机上下之通道，瘀血阻滞胸膈，气滞的表现形式为升降失常，故对升降气机药的选用尤为重要。如血府逐瘀汤治疗胸膈血瘀之证，方中选用枳壳与桔梗、柴胡与牛膝两对升降气机、调和气血的药物，即是明证。
2配补气药，以益气活血通络
如人参、黄芪、党参、黄精等。气血之间的关系，除气滞外，气虚不能鼓动血行，也能引起血脉的运行不畅，从而发生瘀滞。在用当归、川芎、赤芍、桃仁、红花时，重用黄芪大补脾胃之元气，使气旺足以行血，祛痰而不伤证，并助诸药之力；再佐地龙通经活络，方如补阳还五汤。
3配补血药，以养血活血，祛瘀生新
血虚者，以养血活血，血行不畅可凝滞成瘀，瘀血阻络，则新血不生。又致血虚已证。两者互用因果。故瘀血不去，新血难安。临证组方用药，每于养血调血之中配伍活血化瘀之品。如《和剂局方》四物汤。方中，当归养血；川芎行血。其中，熟地黄、白芍为补血之君药，配伍当归、川芎辛散温燥，养血而行血之气。综观全方，补血而不滞血，行血而不破血。实为补中有散，散中有收之良方。用治冲任虚损，月经不调，脐腹疼痛，崩中漏下等症。
4配温经散寒药，以温经活血，祛瘀止痛
如吴茱萸、桂枝、干姜、肉桂、小茴香之类。寒为阴邪，其性收引。血遇寒则凝，得温则行。若感受寒邪，或阳虚生内寒，可凝滞血脉，以致血行不畅而形成瘀血，《傅青主女科》的生化汤配以炮姜属此种配伍。
5配利水药，以渗利下行，活血化瘀
如茯苓、泽泻、白术、石韦、瞿麦、葶苈、甘遂等；亦少配化痰药，如半夏等。思之原因有二，一是基于“津血同源”之理，瘀血阻滞可影响脏腑气化功能，使水液运行障碍，导致瘀血兼夹水湿之证；同时，水湿内停，气机受阻，瘀血难消，故仲景有“血不利则为水”之说。为此，配伍利水药必有助于瘀血消散，间接加强活血祛瘀药之功。二是前阴系邪的出路之一，配伍此类药物，寓有引邪外出之义，其理与配泻下药有异曲同工之妙。如当归芍药散用茯苓、泽泻、白术；桂枝茯苓丸用茯苓；鳖甲煎丸用石韦、瞿麦、葶苈、半夏；大黄甘遂汤用甘遂等。受其启发，后世医家唐容川指出“令瘀血化水而下”，就是很好的说明。
6配泄热药，以下瘀泄热
如丹皮、赤芍、生地、玄参、金银花、连翘、黄芩、蒲公英等。湿热之邪伤及营血，血受邪热煎熬则凝滞成瘀；或瘀血日火化热；或邪在太阳不解，随经入腑化热；以及血搏结于下焦所致的蓄血证。治当破血下瘀以泄结于下焦血分之热。方如《伤寒论》桃核承气汤，方中，以桃仁破血下瘀，桂枝通行血脉，以助桃仁之力；大黄下瘀泄热；芒硝软坚泄热，以助大黄之功；佐甘草益气和中，并缓和诸药峻烈之性，使瘀去而不伤正。
7配止血药，以化瘀止血
出血的证情颇为复杂，病因有寒热虚实之不同，出血的部位有上下内外之区别，证情有缓急之差异。故在运用止血药时，切勿一味着眼于止血。故有“见血休止血”之训。如出血兼有瘀滞者，在运用止血药时，又当适当配伍活血化瘀之品，以防止血留瘀之弊。如《妇人良方》四生丸。方用侧柏叶凉血止血为君药；生地黄清热凉血，并能养阴出津，以防出血伤阴之象；更佐荷叶、艾叶既能止血，又能散瘀，使止血而不留瘀。
8配泻下药，以引血下行
张仲景在其所创的活血祛瘀诸方中，最突出的就是伍以泻下药，如大黄、芒硝等，其中大黄在泻热通便同时，又能破血逐瘀，故选用机会尤多，此类方剂一般用于发病部位偏于中下者，诸如桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、大黄牡丹汤和下瘀血汤。因为瘀血偏于中下部，最易影响胃肠功能，导致胃肠腑气不通，常见脘腹胀满、疼痛拒按、大便秘结、脉象沉实有力等实证；反之，腑气不通，气机运行受阻，又可使瘀血进一步加重。此时于方中配伍泻下药，既能通腑泻下，使邪有出路，又可破血逐瘀，利瘀血消散，一举两得，体现出仲景“是瘀血也，当下之”的治瘀法则。需要指出的是，仲景十分强调瘀血的出路，这在某些方后注中均有说明，如桃核承气汤后注“有脓当下，如无脓，当下血”；下瘀血汤后注“新血下如豚肝”等。这种配伍方法对后世医家影响颇深。
9配通窍药，以引药上行
如麝香、冰片、老葱之类。对于瘀血偏于上部及四肢浅表者，一般的活血祛瘀药难于外达，故常在活血祛瘀药中配伍少量的升阳通窍药，以引药直达病所，起到定位活血的作用。如《医林改错》的通窍活血汤，方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，佐以麝香活血通络，开通诸窍，通行周身血脉，使以老葱升阳入络以通窍，引药上行，主治“头面、四肢、周身血管血瘀”。
另外，还重视酒的应用，因为酒能行气活血，通畅血脉，以助药势，药物酒制后可入血分，以增强活血祛瘀之力，故方中每多用之。据统计，在《伤寒论》和《金匮要略》中有不少活血方是用酒下、酒洗、酒煎、水酒合煎的，如红蓝花酒、土瓜根散、鳖甲煎丸、当归芍药散、下瘀血汤等。根据瘀血证轻重不同，选择相应活血药为主组成，针对瘀血轻证，多选当归、芍药、丹皮、川芎等作用较为和缓的活血祛瘀之品为主组成。对于瘀血重证，张仲景善用破血逐瘀之品或虫类药物为主组成，如桃仁、虫、水蛭、虻虫、蛴螬、鼠妇、蜣螂、蜂房等，代表方用大黄虫丸、鳖甲煎丸、抵当汤等。之所以如此，主要是因为瘀血日久，势固难拔，非峻猛之品，不能搜剔，而虫类药物善入络搜邪，松动病根，非一般草木药物所能比，对瘀血重证正相适宜。以上诸法既可单用，也可合用，要根据血瘀证的发病原因及病情轻重缓急合理配伍，从而提高临床疗效。
参考文献
[1]王均宁.活血祛瘀方剂的配伍原则探析[J].山东中医药大学学报，2006，（1）.
[2]吴承峰，刘敏.仲景活血祛瘀剂选药配伍规律简释[J].中医药学刊，2004，（10）.
作者简介：赵斐，女，（1982－），山东淄博，淄博职业学院，医师（助教），本科，研究方向：中医中药教学及临床研究工作