腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(2013版)

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.006

基金项目：2012年国家重点临床专科建设项目

作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所世界腹腔间隔室综合征联合会（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）分别于2006年和2007年关于腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）/腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的专家共识和诊疗指南，此次进行了更新。该指南包括IAH和ACS的相关定义、危险因素和处理流程（本编译稿删去儿科患者的内容，请参考原文），推荐级别采用GRADE分级标准（1、2代表所推荐的级别为推荐或建议，A、B、C、D代表证据的级别从高到低），具体内容如下。

1相关定义

（1）腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）是指腹腔内的稳态压力。

（2）间歇性IAP测量的标准是经膀胱注入最多25 ml无菌生理盐水测得。

（3）IAP应该以mm Hg表示，在仰卧位、呼气末、腹部肌肉无收缩时测得，传感器零点水平置于腋中线处。

（4）成人危重症患者的IAP大约为5～7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

（5）IAH定义为持续或反复的IAP病理性升高≥12 mm Hg。

（6）ACS定义为持续性的IAP>20 mm Hg（伴或不伴腹腔灌注压

（7）IAH的分级：Ⅰ级，IAP 12～15 mm Hg；Ⅱ级，IAP 16～20 mm Hg；Ⅲ级，IAP 21～25 mm Hg；Ⅳ级，IAP>25 mm Hg。

（8）原发性IAH/ACS是由盆腹腔的创伤或病变导致，通常需要早期外科或放射介入治疗。

（9）继发性IAH/ACS是指原发病变非起源于盆腹腔。

（10）复发性IAH或ACS是指原发或继发的IAH/ACS经过手术或药物治疗后再次发生。

（11）腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）=平均动脉压-腹内压。

以上定义与2006年相同，以下为2013年的新定义：

（12）多间隔室综合征是两个或两个以上解剖部位的间隔室压力增高的状态。

（13）腹壁顺应性是衡量腹壁可扩张性的指标，取决于腹壁与膈肌的弹性，以单位腹内压变化引起腹腔容积的改变来表示。

（14）腹腔开放是指剖腹手术后由于皮肤和筋膜不能缝合而需要暂时性关闭腹腔的方法。

（15）腹壁偏移是指腹壁的肌肉和筋膜随时间逐渐偏离腹中线的现象，以腹直肌及其外所包裹的筋膜为主。

2IAH/ACS的高危因素

（1）腹壁顺应性降低：腹部手术，严重创伤，严重烧伤，俯卧位。

（2）脏器内容物增加：胃轻瘫、胃扩张或幽门梗阻，肠梗阻，结肠假性梗阻，肠扭转。

（3）腹腔内容物增加：急性胰腺炎，腹腔扩张，腹腔积液/积血/气腹，腹腔感染/脓肿、腹内或腹膜后肿瘤，腹腔镜注气压力过大，肝功能障碍/肝硬化伴腹水，腹膜透析。

（4）毛细血管渗漏/液体复苏：酸中毒，损伤控制性剖腹手术，低体温，高APACHEⅡ/SOFA 评分，大量液体复苏或液体正平衡，大量输血。

（5）其他因素：年龄，菌血症，凝血病，床头抬高，巨大切口疝修补，机械通气，肥胖或高BMI，PEEP>10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），腹膜炎，肺炎，脓毒症，休克或低血压。

3腹腔开放的分类

（1）处理腹腔开放时必须考虑的严重并发症包括：（1）腹腔内容物的粘连（尤其是内脏和侧腹壁粘连）；（2）发生肠外瘘。

（2）腹腔开放的复杂性分类。（1）无粘连：1A（洁净，无粘连），1B（污染，无粘连），1C（肠瘘，无粘连）。（2）发展中的粘连：2A（洁净，发展中的粘连），2B（污染，发展中的粘连），2C（肠瘘，发展中的粘连）；（3）腹腔冻结：3A（洁净，腹腔冻结），3B（污染，腹腔冻结）；（4）明确的肠外瘘，腹腔冻结。

4IAH/ACS处理的共识

推荐的措施：

（1）危重症或创伤患者具备IAH/ACS的任何高危因素时，应该监测腹内压（1C）。

（2）临床研究中应采用经膀胱测压法作为腹内压监测的标准（未分级）。

（3）要采用标准化的方案监测和处理IAP（1C）。

（4）对于危重症或创伤患者应采取努力和标准的方案防止持续性的腹内高压，不应忽视腹内压监测（1C）。

（5）对于发生ACS的成人危重患者，ACS明显时应进行开腹减压，不应采取保守的策略（1D）。

（6）对于腹部有开放伤口的ICU患者，应该有意识并有计划地争取早期或至少在住院期间关闭腹壁筋膜（1D）。

（7）对于腹部有开放伤口的危重症或创伤患者，应该采用伤口负压治疗技术（1C）。

建议的措施：

（1）临床医师应保证危重症或创伤患者达到最佳的镇痛和焦虑缓解（2D）。

（2）短暂使用神经肌肉阻滞剂可以作为治疗IAH/ACS的临时性措施（2D）。

（3）对于IAH/ACS或具有相应高危因素的患者，应注意不适当的可能会加重腹内高压（2D）。

（4）对于IAH/ACS患者，如果存在胃/结肠扩张，应该使用鼻胃管或直肠管进行胃肠道的减压（1D）。

（5）对于常规治疗措施无效、有明确结肠梗阻的IAH患者，建议使用新斯的明（2D）。

（6）对于危重症/创伤患者，伴随IAH/ACS或具有高危因素时，在紧急复苏完成后应该有专门的方案尽力避免出现液体的正平衡（2C）。

（7）对大出血患者的复苏要提高血浆/浓缩红细胞的输注比例，不应采用低的输注比例或者忽视该问题（2D）。

（8）对于有明显腹腔积液的IAH/ACS患者，如果技术上可行，建议使用经皮穿刺置管引流（PCD）积液（2C）。能够降低此类患者开腹减压的需要（2D）。

（9）对于生理功能耗竭的创伤患者进行开腹手术时，建议实施预防性的腹腔开放策略，避免在术中将腹壁筋膜关闭而后需要处理可预见的IAP（2D）。

（10）对于因为腹腔严重污染导致的脓毒症患者，急诊开腹手术时不应常规使用腹腔开放策略，除非IAH成为需要特别关注的问题（2B）。

（11）在腹腔开放的早期关闭手术中，不应常规使用生物补片（2D）。

还不能做出推荐的措施：

（1）在危重症或创伤患者的复苏和处理中应用腹腔灌注压（APP）这一指标。

（2）对于血流动力学稳定的IAH患者，在紧急复苏完成后使用利尿剂纠正液体平衡。

（3）对于血流动力学稳定的IAH患者，在紧急复苏完成后是否使用肾脏替代治疗纠正液体平衡。

（4）对于血流动力学稳定的IAH患者，在紧急复苏完成后是否使用白蛋白纠正液体平衡。

（5）对于生理功能耗竭、非创伤的外科急诊手术患者，是采用预防性腹腔开放策略，还是直接关闭腹壁筋膜而后需要处理可预见的IAP。

（6）是否使用急性腹腔脏器分离技术以协助早期关闭腹壁筋膜。

5IAH/ACS的处理流程

IAH/ACS的处理流程见图1。

非手术措施降低IAP。

（1）增加腹壁顺应性：镇静/镇痛，使用神经肌肉阻滞剂，避免床头抬高大于30°。

（2）清空脏器内容物：鼻胃管减压，直肠减压，胃/结肠促动力药物。

（3）清除腹腔积液：腹腔穿刺，经皮穿刺置管引流。

（4）纠正液体正平衡：避免液体过度复苏，利尿，使用胶体液/高渗液，血液透析/超滤。

（5）脏器功能支持：优化通气，肺泡复张；监测气道跨壁压（Pplattm=Plat-0.5×IAP）；考虑监测容量性前负荷指标；如果使用PAOP/CVP则应监测跨壁压，PAOPtm=PAOP-0.5×IAP，CVPtm=CVP-0.5×IAP。

6IAH/ACS的非手术处理流程

（1）选择以下非手术处理措施及是否有效与患者导致IAH/ACS的病因及临床状况密切相关。对个体患者实施这些措施之前，必须评价每项措施是否合适。

（2）应该逐步使用以下的措施，直到患者的IAP降低。见图2。

（3）如某一措施无效，立即采取流程图中下一步骤。

图1IAH/ACS的处理流程

图2IAH/ACS的非手术处理流程

（收稿日期：2013-06-20）