胫骨平台骨折的临床治疗新进展
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中图分类号：R683.42
文献标志码：A
文章编号：1008-2409(2012)03-0456-04
胫骨平台骨折在临床中是一种常见的关节内骨折，直接影响膝关节的功能，若治疗措施不当，易导致膝关节不稳定，晚期发生创伤性关节炎、膝关节退行性变等并发症，影响患者的生活质量。随着社会进步、社会老龄化加速、高速交通工具增多以及建筑业的发展，严重的胫骨平台骨折有增多的趋势。随着对胫骨平台骨折研究不断深入以及现代骨科发展，临床处置方法在逐步完善和改进，治疗概念也不断更新。笔者查阅了大量的相关文献，就胫骨平台骨折治疗的进展作一综述。
1 诊断进展
胫骨平台骨折都是由股骨髁撞击胫骨平台引起，其受伤机制有3类：侧方应力，轴向负荷或两者结合。轴向负荷常导致双侧平台骨折，侧方应力多导致单髁骨折。由于经常来自外侧方的应力，以及下肢外翻的机械轴，外侧平台骨折发生率较内侧高。
胫骨平台骨折有多种分类系统，常用的有AO／ASIF分型以及Schatzke分型系统。AO分型是所有骨骼骨折分型系统的一部分，可分为两型6组18个亚型，更适用于研究。Schatzker分型把胫骨平台骨折分为6型，每一型都有相对应的手术入路和固定方法，适用于临床上。任女堂等认为胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面均有不同程度破坏，治疗应力求恢复胫骨关节面的完整性，矫正膝内翻或外翻畸形，预防创伤性关节炎发生。
MRI、CT和X线平片是现在临床上常用的检查方法。MRI在诊断软组织损伤中应用较多。CT对胫骨平台的细微骨折可以通过其高分辨率得以清楚显示，而其三维重建更加直观。X线平片有一定的误诊，注意体现在投影时骨质重叠，难以反映各个平台的细节。Markhardt等研究指出MRI和CT在手术治疗的规划方面较Schatzker分型更准确。近年来，CT的三维重建胫骨台骨折可视模型，能在计算机上实现三维数据测量、术前的手术设计等，而1：1重建等大骨折模型的快速成型技术，可明确骨折类型，模拟手术，制定手术方案。
2 胫骨平台骨折的手术入路
胫骨平台骨折的手术治疗，应该根据其骨折类型，合理选择前外侧、正中入路或前外侧切口结合后内侧、前内、外侧联合前内侧切口等进行骨折复位，从而使并发症降至最低。正中入路多用于双髁骨折，便于后期行关节置换，也便于同时显露双侧平台，但是这破坏了骨折块的血供，因为要对周围软组织进行较大程度剥离，从而增加了术后发生伤口的并发症及深部感染的风险；双侧切口可缩短切口长度及缩小伤口皮瓣游离面积，双侧切口间应最少保留8cm的皮肤桥，否则容易出现皮瓣坏死，胫骨结节两侧的侧前方人路较膝前直切口人路有着良好的骨组织血供保护作用及切口愈合。
后髁骨折是一种少见的胫骨平台骨折类型，多采取后正中入路结合后侧支撑钢板固定。从固定和复位的角度考虑，后内侧和后外侧手术入路对骨折端的显露最直接，Chang等对8例后髁骨折患者采用后外侧入路钢板固定治疗，术后随访功能恢复良好。郝晨光等对平台后髁骨折手术人路进行解剖研究后指出：后内侧和后外侧人路治疗胫骨平台后髁骨折可直接显露骨折端，便于复位和进行坚强的内固定。Brunner等回顾性分析了5例行后正中入路复位治疗的双后髁骨折患者，认为总体效果比较满意。但是Fakler等认为这种入路软组织剥离范围过大，而且切断了腓肠肌内侧头，损伤较大。
3 膝关节内合并损伤治疗的新观点
对于诸如半月板损伤、交叉韧带损伤及侧副韧带损伤等胫骨平台骨折的合并伤，新的观点在最近的一些文献中被提出，这些观点一定程度上影响了胫骨平台骨折的治疗。
Mustonen等研究发现，在胫骨平台骨折中有36％的半月板撕裂。Honkonen对131例胫骨平台骨折作了平均7.6年随访后发现，半月板未受损的或被修补的病例中37％发生了继发性退行性变，而在实施了半月板切除术的胫骨平台骨折手术治疗的患者中74％出现了继发性退行性变，二者区别明显。笔者认为在胫骨平台骨折的治疗中有需实施半月板切除术指征的病例很少，涉及红色区域的半月板损伤在并发于胫骨平台骨折占大多数，选择外科修复或自然修复成为可能。笔者认为任何与此损伤相关的半月板损伤，都不会在临床上严重到出现明显症状，有时在骨折治疗期间半月板损伤已愈合。国内张鹏程认为对半月板破裂者，应给予修复或成形，不给予切除，其治疗的53例胫骨平台骨折，其中21例合并半月板损伤，疗效满意。
4 复位与固定
要达到三要素才能使胫骨平台骨折复位满意，即塌陷骨折复位后的植骨、解剖复位胫骨平台骨折的关节面和骨折端固定坚强。
4.1内固定
关节内骨折治疗理念的改变AO有所提及，改造的内固定钢板设计、软组织保护和复位技术的进步，治疗关节内骨折采用切开复位内固定，效果得到迅速改善。很早前，植骨垫起压缩关节面的骨折块用精确塑型的“L”形和“T”形支撑钢板来支撑达到这一目的，“L”形钢板大且坚强，可用于胫干分离和干骺端的骨折。单块接骨板在SchatzkerV、Ⅵ型骨折中采用仅提供胫骨平台一侧的稳定，可导致成角畸形。为提高骨折内固定的稳定性采用双侧钢板固定的方法，感染率较高是这种固定方法的常见并发症。最近采用联合切口行双支撑钢板内固定治疗SchatzkerV、Ⅵ型骨折，Yu等妇报道了50例，均取得了较好的效果，满意率达到90％。虽然技术上对双侧钢板内固定有要求，但是此方法避免了大面积软组织剥离，且术后不需要外固定辅助。微创和解剖接骨板固定的优点在LISS(微创内固定系统)这项新技术中同时具有。李翔等采用Liss系统治疗复杂胫骨平台骨折15例，取得了较好疗效。黄智明认为尽量使骨折达到良好复位尤其是内侧平台的复位和支撑固定，是预防创伤性关节炎发生的关键。国内丘均友采用微创方法手法整复、经皮骨栓或松质骨螺钉内固定方法治疗胫骨平台骨折52例，全部骨折患者都达到骨性愈合，伤肢功能恢复好，是恢复患肢功能的有效治疗方法。