脾胃学说浅谈

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关键词 脾胃病 阐明先辈提出的理论

中医称脾胃为后天之本经云“脾胃者仓廪之官五味出焉”“胃者五脏六腑之海也”“ 五脏六腑皆禀气于脾”《黄帝内经》的论述为脾胃学说打下理论基础。

张仲景继承《内经》思想在《金匮药略》中强调“四季脾胃不受邪”并用燮理阴阳之法用小建中、黄芪建中汤治“虚劳里急”“诸不足”而开健脾胃以养四旁的治疗方法。就此二方其疗里急治脘腹疼痛效佳。对诸不足以养四旁治虚疗损则其力较逊。其优点是同一方中阴阳相合营卫相谐脾胃双调其不足则未突出气机升降。

金元李东垣在《内经》脾胃论述的基础上师承其师洁古老人“养胃气”的方法受“升降息气之孤危”的启发以重脾胃之气重升降创立补中益气升阳益胃等著名脾胃论奠定了基础。东垣脾胃学说的核心是脾胃气虚脾胃的运动形成升降而且中焦是气机升降的枢纽脾胃气虚就会升降反作四旁失养劳损之内生也。由于补中益气汤及其他几张补气升阳的姊妹方临床疗效好倍受后世推崇。但东垣的脾胃学说重在脾气而且治法上也是以补气升阳为核心只是在大剂补气升阳之中加一点半夏以和胃药物而已。所以东垣之治全在脾而且是全在于脾阳以升为主。

至清代脾胃论有了新的发展。叶天士强调“内伤必取于东垣”同时鉴于东垣脾胃混称升降运动只主升而略于降只重气而略于阴又创甘濡润以降胃气这对脾胃学说又是一大推进使脾胃学说又前进一步。

华岫云在临证指南医案谈叶天士脾胃论时说:“纳食主胃、运化主脾脾宜升则健、胃宜降则和”又云“太阳湿土得阳始运阴明燥土得阴自安以脾喜刚燥胃喜柔润也。仲景急下存阴其治在胃东垣大升阳气其治在脾”。再创有养胃阴之方药至此经叶天士的补充脾胃学说更加完善。

从华岫云对脾胃的精辟论述中可归纳出三对突出的特性:胃主纳脾主化;胃喜润脾喜燥;脾主升胃主降。纳化脾胃之功能升降脾胃之运动形成燥湿脾胃之主要病邪。三者关系极为密切。它们互相影响是构成脾胃病的关键。病邪性质不外寒热疾病的形成不外虚实两途纳食主胃运化属脾纳光化后纳食入胃胃不纳则升降反作食少胀痛呕恶以成不化则完谷不泄周身失养。脾胃的不纳不化多为脾胃的运动升降失常的具体表现。调升降是治疗纳化的主要方法。升降是气机主要运动形式脾胃位于中焦是升降的枢纽调脾胃升降即调五脏气机调脾胃足以调五脏。东垣补气升阳主要是调其升升其清就是为胃行其津液上行于肺以养五脏升清就是生其“家气”输送营养;胃降就是排出糟粕糟粕外排胃空则可纳。纳化正常就是升降的正常表现脾恶湿胃恶燥湿重则困脾临床表现则胸痞不饥胀满寒湿多为泻泄肿满湿热则为东垣的阴火。

李东垣对湿的处理主要是升阳升阳除湿汤升阳燥湿汤都是以升阳气为主用一派风药因脾虚湿气下流正是升降反作若用茯苓淡渗下走膀胱以治湿是降之又降湿下流越多阴火越盛元气越虚。李东垣深戒之以之为是下下之策。然而湿在上可发之湿在下可利之湿在中可发又可利四君子汤就有茯苓。李东垣强调升而略于降叶天士补充了胃主降的理论因升降相因不降则不升如在以升为主组方时未尚不可少佐以降所以后世凡是补中益气汤证多加半夏和茯苓以和降胃气这样比原来单用补中益气汤见效要快尤其是用补脾胃泻阴火之升阳汤治疗口舌生疮时加上半夏茯苓更能起到速效。茯苓、半多能“渗湿于热下” 湿与热孤立并分消之自然而愈。再者《金匮要略》治狐惑用甘草泻心汤半夏、茯苓、黄连同用解火毒而苦降辛开当然比用本方强多了。以上说明对脾胃气虚有湿者不必拘于不能淡渗下走的说法可以脾胃双调升降双调。属寒湿者常用平胃散苍术除湿散满是其升也厚朴湿中芳香化滞是其降也。

湿在外者则水肿在下者则泻利。《金匮要略》除妇人篇外痰与湿之疾超过一半其次也不外升降两途升降为气的运动形式气行则水行水行则湿消。脾湿是清气不升胃燥则是浊阴不降。

水谷入胃经气化其精微升清以养周身糟粕下降以排除体外精微不升受湿为疾;糟粕不降则化燥为害;燥之与湿实为脾胃疾之大邪。湿盛因脾宜芳香化湿以藿香正气脾虚湿滞宜香沙六君湿盛太阳泻利宜五苓散湿盛大肠痢疾宜葛根苓连烫燥糟粕盛大肠而阴未大伤用大承气。燥盛阴已伤者宜增液承气燥只大伤阴液而未与糟粕相合者则宜增液汤或益胃汤。治燥与糟粕宜濡润、功下以降浊为主故有治燥以通为补的说法。治湿宜补气胜湿以升为主气机升降就是通调气机使气机流通治腑从通是腑传化物使糟粕通而排出体外指内外之通气机流通是说体内气机升降运动无碍流动活泼气化得以顺利进行是体内之通。

李东垣、叶天士对脾胃学说的创建发挥是对中医学术的极大贡献。