38例踝关节骨折合并下胫腓联合分离临床探讨

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇38例踝关节骨折合并下胫腓联合分离临床探讨范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘 要] 目的：探讨踝关节骨折合并下胫腓联合分离治疗方法。方法：选取我院2008年1月―2010年1月38例踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者，行切开复位内固定。对于下胫腓韧带损伤者，以全螺纹螺钉固定下胫腓关节，另加石膏外固定。结果：38例患者随访18个月，Baird-Jackson评分：优26例，良5例，可3例，差4例；优良率81.58%。结论：良好的复位、稳定的固定及积极主动地术后锻炼可使大多数踝关节骨折伴下胫腓联合分离患者恢复踝关节的正常功能。

[关键词] 踝关节；骨折；下胫腓联合分离

[Abstract] Objective Of ankle fracture treatment separation of tibiofibular syndesmosis. Method Select the hospital in January 2008 -2010 January 38 cases of ankle fractures in patients with isolated distal tibiofibular joint, open reduction and internal fixation. For the inferior tibiofibular ligament injury to the whole inferior tibiofibular joint screw thread, plus cast immobilization. Result 38 patients followed up for 18 months, Baird-Jackson Rating: excellent in 26 cases, good in 5 cases, 3 cases and poor in 4 cases; good rate of 81.58%. Conclusion Good reduction and stable fixation and after exercise can take the initiative to most of ankle fractures in patients with inferior tibiofibular joint separation to restore the normal function of the ankle joint.

[Key words] Ankle; Fractures; Separation of tibiofibular syndesmosis

踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难。下胫腓联合分离在踝关节骨折脱位中很常见，目前多以手术治疗，应用下胫腓螺钉固定为主，虽然该技术日趋成熟，但临床上仍然存在术后复位不满意或螺钉断裂的病例。我院2008年1月―2010年1月收治踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者38例，现将治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

我院2008年1月―2010年1月收治踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者38例，男22例，女16例，年龄23―64岁，平均年龄38.6岁。依据Cox等[1]方法判断下胫腓联合的分离。按Lauge-Hansen分类法[2]，旋前外旋型：25例Ⅲ度10例，Ⅳ度15例；旋前外展型6例：Ⅱ度2例，Ⅲ度4例；旋后外旋型7例：Ⅳ度7例。致伤原因：扭伤18，砸伤6例，挤压伤12例。均无糖尿病、下肢动脉硬化等严重内科合并症。

1.2治疗方法

所有踝关节骨折脱位均予手法复位[3]，严重者初步复位后予跟骨骨钉牵引，静脉应用甘露醇脱水消肿1周，待局部软组织条件稳定后行手术治疗。采取连续硬膜外麻醉，仰卧位，上气囊止血带。行外踝直切口，用重建钢板或者解剖钢板固定整复后的外踝骨折，同时暴露标记下胫腓联合前韧带撕裂处或者撕脱骨折部位；如合并后踝骨折，在同一切口显露后踝整复后用1~2枚半螺纹空心螺钉沿导针行内固定。内踝弧形切口，暴露内踝骨折块，复位后用2枚半螺纹空心螺钉沿导针行内固定。如为三角韧带撕裂，予常规修补。然后修补下胫腓联合前韧带撕裂处或者小螺钉固定撕脱骨折。行踝穴位摄片，判断下胫腓复位情况。如踝穴恢复但外旋外翻应力下下胫腓分离，或用骨钩勾住固定的腓骨向外牵拉时移位明显并超过3~4mm，则需要固定下胫腓韧带联合。一般选用1枚3.5~4.5mm较长皮质骨螺钉，螺钉经过钢板，或者位于钢板之外。位于踝关节水平间隙上方2~3cm的腓骨后外侧，以平行于胫距关节面且向前倾斜25~30度的方向穿过腓骨，并穿过胫骨1层或者2层皮质。术后预防性应用抗生素1周，早期行足趾和踝关节背屈活动，逐步部分负重，术后6~8周门诊手术取出下胫腓螺钉。

1.3术后治疗

所有患者术后均用石膏外固定，活动足趾、小腿肌等长收缩防止肌萎缩。术后4～6周拆除石膏开始不负重踝关节活动，8～10周开始部分负重。

1.4疗效评价

根据Baird-Jackson评分标准对疗效进行评估，其中优，96~100分；良，91~95分；可，81~90分；差，0~80分。

2 结果

38例中35例术后切口一期愈合，另3例切口浅表感染，经换药后愈合。无内固定螺钉断裂，4例患者在拔钉后下胫腓联合再次出现分离，经过胫骨长肌腱修复后康复。所有患者随访18个月，Baird-Jackson评分：优26例，良5例，可3例，差4例；优良率81.58%。

3 讨论

3.1踝关节的解剖及骨折特点：人体负重量最大的屈戊关节是踝关节，站立时全身重量都压在踝节，当人行走时它的负荷值大约为体重的5倍。它的关节结合紧密，以屈伸位为主、负重为其主要功能，是将人体重力由垂直转为平面负重的关节。踝关节的稳定性主要由以下3个结构维持：（1）内侧结构（包括内踝、距骨内侧面和三角韧带）；（2）外侧结构（包括腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体）；（3）下胫腓联合（包括下胫腓联合韧带）和骨间膜。

3.2术中行下胫腓联合固定有几项细节必须注意：在螺钉固定之前，要确认内外侧结构已精确复位并固定，下胫腓联合前韧带损伤，不稳定后踝骨块已妥善修复[4]，下胫腓联合必须解剖复位，并暂时以点状复位钳固定。钻孔，全长攻丝与螺钉拧入时都要注意保持踝关节中立位或者轻度背伸位[5]。螺钉打入位置应该在踝关节以上2~3cm水平，与关节间隙平行，前倾25~30度角以便使螺钉与下胫腓关节垂直。如果螺钉位置太靠上，会导致腓骨畸形，踝穴增宽，太靠下会导致下胫腓关节融合。如果螺钉不与关节间隙平行，腓骨可能向近端移位，如果螺钉不与下胫腓关节垂直，腓骨向外移位可能无法纠正，而且容易发生螺钉断裂。尽量避免下胫腓螺钉经过腓骨钢板，因为钢板通常放在腓骨外侧，会限制下胫腓螺钉前倾置入，导致其不与下胫腓关节垂直。实在无法避免经钢板置入时，要将钢板置于腓骨后外侧，以顺应下胫腓螺钉的前倾角度。下胫腓螺钉固定后可逐步部分负重，一般在术后6~8周完全负重之前取出下胫腓螺钉，因下胫腓联合损伤愈合较慢，过早取出不利于韧带愈合，可能导致下胫腓分离复发。

3.3下胫腓联合固定的意义：下胫腓联合在踝关节背伸、跖屈时有轻微活动，下胫腓韧带对维持踝关节的稳定有重要意义，下胫腓联合分离均合并其他韧带的损伤，为使断裂的韧带得到合理的修复，应短期内固定下胫腓联合，以防日后形成踝关节不稳，继发创伤性关节炎。但需特别强调的是，固定下胫腓联合之螺钉须于6~8周后取出，最迟于患肢负重前取出，否则可能出现螺钉断裂之危险。

参考文献：

[1]Cox S, Mu kherjee D, Ogden A, et al. Dist al t ibiof ibular s yn desmosis f ixat ion: a cadaveric, simu lat ed f racture st abilizat ions tu dy comparing b ioabs orbab le an d met all ic single screw f -ixat ion. J Foot Ankle S urg, 2005, 44( 2) : 144-151

[2]Rasmus sen S, Madsen PV, Bennick e K. Observer variati on inth e Laug e Hansen classif icati on of ankle f ractures : precision improved by inst ru ct ion. Acta Orth op S can d, 1993, 64: 693-694.

[3]王强.旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折42例治疗体会[J].江苏医药，2010，36（12）：1446-1447.

[4]雒荣昌，袁西岐，郑作超，等.空心加压钛钉治疗三踝骨折34例临床观察[J].中医正骨，2008，20（9）：48-50.

[5]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用外科学[M].北京：人民军医出版社，1991：717-718.