低剂量及高剂量华法令患者各1例

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作者单位：110300辽宁省新民市人民医院（姜波）；中国医科大学附属四院（齐丽荣）

通讯作者：姜波

【关键词】 华法令； 剂量

华法令是下肢静脉血栓、肺栓塞、风心病、房颤、瓣膜置换术后等疾病抗凝治疗最有效的药物之一。一般认为国际标准化比值（INR）达到2.0～3.0为理想目标，同其他药物不同，华法令的药物剂量相差很大，笔者在临床工作中遇到两例患者，现报道如下。

1 病例介绍

病例1：患者，女，45岁，主因“右下肢疼痛、肿胀一周”入院，无胸闷气短、无胸痛咯血。既往无外科手术、外伤及下肢静脉曲张史，无流产史，无服避孕药及减肥药物史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压110/80 mm Hg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，无干湿音，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，右下肢浮肿，右下肢髌上10 cm周径56 cm，左下肢髌上10 cm周径48 cm。胸片正常。心电图：窦性心律，正常心电图。血气分析：pH 7.42，PO2 90.2 mm Hg，PCO2 28.3 mm Hg，BE 0.1 mmol/L，HCO3- 20.4 mmol/L，SaO2 98%。D2聚体正常。右下肢血管彩超示：右侧股总静脉12.2 mm，股浅静脉10.0 mm，股深静脉7.2 mm，静脉8.6 mm，右侧股-静脉内径增宽，内膜欠光滑，管壁增厚，随呼吸变化不明显，腔内充满弱回声，无彩色血流显示。超声提示：右侧股-静脉血栓形成。心脏彩超：主动脉硬化，各腔室内径正常。入院诊断：右下肢深静脉血栓形成。入院后给予低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，同时口服华法令治疗，先予3 mg/d，连服3 d，测INR 1.06，同基础INR相比（1.02）无明显变化，遂加量至4.5 mg/d，再服3 d后复测INR 1.08，再次加量华法令至6 mg/d，连用3 d，INR 1.16。此后根据INR情况逐渐调整华法令用量（同时继续皮下应用低分子肝素一周），并嘱患者观察有无牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑（除肝素注射部位外）、黑便、血尿，监测肝功等。继续予华法令7.5 mg/d连用2 d，9 mg/d连用3 d，10.5mg d连用2 d，12mg/ d连用3 d，测INR 1.82，13.5 mg/d连用2 d，INR 1.9，考虑到患者下肢疼痛逐渐减轻，下肢周径逐渐减小接近健侧，患者无出血并发症，住院期间注意饮食，亦无其它药物影响，INR达1.8～1.9，接近目标值出院。出院后患者曾到上级医院行自身抗体检查等未见异常。现患者出院一年仍服华法令12～13.5 mg/d，定期测INR基本维持在1.8～2.0，右下肢无肿胀。

病例2：老年女性，为一在上级医院因风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全行金属瓣膜置换术后的患者。出院时患者口服华法令3.75 mg/d，INR在1.9左右，在以后门诊监测中华法令用量逐渐减少，现口服华法令1 mg/d及1.5 mg/d交替，INR在2.0～2.3之间，每月复查一次，无血栓栓塞并发症。

2 讨论

华法令属维生素K（VK）拮抗剂，通过抑制VK在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。在华法令作用下，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白S和蛋白C合成减少，而“假凝血因子”（即“维生素K拮抗剂诱导蛋白”）增多，故用药后可直到抗凝效应。华法令在胃肠被迅速吸收，给药36～72 h发挥作用并持续4～5 d。

应用华法令时应注意华法令药物的反应、吸收速度、食物和药物干扰，如肾上腺皮质激素、抗生素、抗组胺药物、利尿剂、脂肪吸收不良、饮食缺乏VK、肝功异常、吸烟、活血祛瘀等均影响抗凝效果。以上不确定因素影响华法令的临床应用，在使用常规剂量甚至更大剂量的情况下，监测抗凝强度的指标，如部分凝血酶原活动度及国际标准化比值（INR）无明显异常变化，而且已排除药物质量问题，排除地高辛、茶碱等药物影响，称为华法令抵抗，如病例1，其有如下特点：（1）除用华法令治疗的疾病如静脉血栓栓塞、房颤、肺栓塞等并无特殊临床特征。（2）调整华法令剂量较长时间也不易使INR达标。（3）服用过程中无出血、肝损害等不良反应发生。其发生可能与华法令肝脏受体缺乏或与肝脏受体亲和力降低有关。老年女性患者华法令用量较低，根据INR值调整，如病例2。

以上两个病例提醒临床医生，不同患者对华法令药物的反应不一，用量务必个体化，应用华法令时根据个体差异小心谨慎，大胆根据INR值调整华法令剂量，以期达到最佳抗凝效果，并把出血风险降至最低。

（收稿日期：2011-03-30）