RCA在连续用药时体外配伍变化中的应用及护理对策

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[摘要] 目的 探讨常用输液条件下连续用药时发生体外配伍变化的原因，为临床安全用药提供预见性护理干预。 方法 回顾2011年本院主动上报多组医嘱连续静脉输液发生体外配伍变化事件52例，运用根本原因分析法（root cause analysis，rca），根据药物配伍变化的不同将患者分组，找出近端原因，与2012年进行对比。 结果 经过护理干预后，2012年连续用药时体外配伍变化实际发生例数明显低于2011年，对比上报率，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 利用RCA分析连续用药时发生体外配伍变化的原因，有针对性地进行护理干预，能确保护理安全质量的不断提高。

[关键词] RCA；连续用药；体外配伍变化；护理对策

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）33-0141-03

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析工具，可用来分析发生的护理不良事件，并从案例中寻找系统的薄弱之处。该方法的分析重点在整个系统及过程的改善上，是提升患者安全的重要方法之一[1]。临床上许多疾病治疗都依赖输液疗法，以便能迅速有效地控制病情变化，但因各种药物配伍日趋复杂，对用药安全性及副反应的影响较大。药物体外配伍变化是指在临床用药过程中药物在体外发生的相互作用，可以发生在用药之前或用药期间，不同的药物在组合中发生物理或化学变化，进而发生作用性质改变、失效或毒性物质，以致不能供药用。药物配伍不当会影响医疗安全，引起医疗矛盾甚至发生医疗纠纷，对患者及医院均有不利影响[2]。本研究中，笔者通过回顾性分析52例连续用药的药物体外配伍变化案例的临床资料，分析事件的根本原因，并探讨其护理对策，为临床安全用药提供保障。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年本院上报的52例连续用药时发生体外配伍变化事件，其中有两组液体者占32%，三组或三组以上者占68%，接瓶后出现药物配伍异常。通过RCA分析，探讨根本原因，并与2012年本院上报的药物配伍变化案例进行对比，有两组液体者占41%，三组或三组以上者占59%，伴有血液系统疾病、急性炎症、严重肝肾功能不全、精神系统疾病者不纳入研究范围中。

1.2 研究方法

1.2.1 发挥药物不良反应领导小组的作用 全院发动，加强药物不良反应相关知识培训，有案例必报。对在多组医嘱连续用药过程中发生体外配伍变化的事件，可采用电话报告、书面上报形式，取得住院或门诊患者的信息及药物应用情况；同时利用院内自动化处方网络系统，制订药物不良反应报告制度，有导向地鼓励自愿报告，上报1例奖励15.00元。

1.2.2 RCA分析 可分为四个步骤：第一步：RCA前的准备布署工作，成立RCA小组，由课题小组成员担任，本人任组长，药剂科主任药师任副组长，收集事件相关的所有主客观临床资料。第二步：收集资料，找出近端原因。调查发生体外配伍变化的药物种类、配制剂量、操作流程、案例现象等资料。确定事件发生的前后顺序，用鱼骨图分析根本原因，用流程图显示各个因子的主次相关关系，寻找可能引起体外配伍变化的护理操作方面因素，评估操作流程是否存在隐患，及时改进相关问题，根据近端原因制订护理措施。第三步：寻找根本原因，列出跟事件有关的组织以及系统分类情况，从而确定其中关系。第四步：制订计划并予以实施，完善并重建流程，建立安全有效的预见性护理。

2 结果

2.1 上报连续用药体外配伍变化事件分类

本研究运用RCA分析处理连续用药时药物体外配伍变化事件，上报连续用药体外配伍变化事件分类见表1。

3 讨论

3.1 运用RCA分析系统根本原因

自2012年成立RCA小组后，本院药物不良事件上报率明显提高，因连续用药引发的护理纠纷事件减少，降低了医院因此类事件导致的经济损失，同时患者的满意度也得到了一定的提高，达96.5%以上，促进了安全护理质量的提升。上报的52例系统原因体外配伍变化事件分析：17例操作流程因素、6例溶媒因素、21例教育培训因素、1例药品质量因素、3例患者因素、4例沟通因素。如第一组输液为头孢类（唑肟、噻肟、吡肟、曲松），与奥硝唑连续用药，奥硝唑瓶内显现维生素B12针样红色；多烯磷脂酰胆碱（易善复）组与精氨酸组、思美泰、复方氨基酸等多种药物接瓶，当pH

3.2 执行RCA分析，改变安全管理理念

在临床工作中常有各类护理不良事件发生，传统的管理理念，常将此原因归咎于护士个人。而实际上大部分事件的发生，不是某个人或某一环节所致，而是众多环节中某一个或众多因素发生改变所致，既包括了个人原因，也存在系统原因[4]。执行RCA分析的目的，就是着眼于改进医疗系统，而不在于惩罚个人[5]。我们要转变管理理念，使过错方由“个人”变为“系统”，事件发生后，要追溯系统出了什么问题，为什么会出问题，如何改进这个问题，改进效果如何，将每个事件进行分析，经验及教育全院分享，建立完善的安全护理管理体系。

3.3 了解药物属性及配伍禁忌，确保安全用药

近十余年我院药剂科收集了全国2 972例药物配伍变化的有关报道，其中就有我院报告的案例485例。目前在临床应用的配伍禁忌表中所陈列的都是两种药物的配伍变化信息，但如果对三种或三种以上的药物配伍情况的查询，则缺乏应有的指导意义，这也是导致二组以上药液连续用药出现体外配伍变化的主要原因。临床上迫切需求一张更为完善的药物配伍禁忌表，同时也需要进一步丰富与改进PASS系统。因静脉注射药物选择溶解溶媒不当、溶解方法不妥、选择液体不当以及同瓶输液中添加药物种类过多、加入量过大、药物间存在配伍禁忌等多种原因，护士不能只看商品名，更重要的是了解药物的属性，以保证正确用药[6]。

4 对策

4.1 分析连续用药时出现体外配伍变化的规律性内在原因

在全院各病区设立药物不良反应质控员，一般由科内护士长或住院总医师担任，负责收集及上报本科的临床配伍禁忌信息。同时，在科内进行药物配伍变化信息登记，记录发生配伍变化的药名及案例经过，进行统计、分析，防止类似的事件再次发生，以防发生药物浪费现象或不良反应。与药剂师配合，通过临床观察及实验法，探索药物配伍变化的规律，发现常用输液条件下药物的化学反应性、溶解度、酸碱度和温度、光线等影响药物稳定性的因素，分阶段对本院所上报的连续用药引起的体外配伍变化现象开展RCA分析。

4.2 完善流程，改进配制方法

曾有作者报道：在两种药物混合后，乳酸环丙沙星的pH值升至5.5～6.5时可析出结晶，但当pH值再升高时，则结晶复溶[7]。因此在同时使用两种pH值相差较大的药物时，两种药物间应用20 mL生理盐水或5%葡萄糖注射液隔开，待输液皮管内药液冲洗干净后再换瓶，以防止两种药液直接接触出现沉淀或变色等反应。如果不能确认连续用药的两组药液是否存在体外配伍变化，可在输液前用同量的药液混合5～10 min后观察有无理化现象发生，如有，可采取上述方法用液体隔开。

4.3 配制药液注意事项

①严格审核医嘱，注意溶媒的选择是否符合要求。②单独使用中成药注射液，在西药滴注完之后，要用溶媒冲洗后再换中成药注射液。③平时药液配制时每样药物须单用注射器，以免注射器内残留药液与另外药液相接触时引起配伍变化。④配药时先加高浓度药物，再加低浓度的药物，可降低药物配伍变化的发生。⑤如有多种药物混合配制，一次加一种，等混匀之后才可再加注另一种药物。⑥有颜色药液尽量最后加入，有利于发现药液中的细小沉淀等变化。⑦避免配伍禁忌药物间的直接接触，提高患者对用药的信任度[8]。⑧常用输液条件下配伍中的安全用药也应引起重视，在临床配伍使用时，要严密注意配伍药物、配伍温度和贮存时间，这样才能做到安全、合理、有效地用药[9]。

4.4 发生药物配伍变化后处理

须让患者认知输液相互作用的复杂性，不合理的药物连续使用可出现体外配伍变化，甚至导致严重后果，护士在临床工作中，连续用药时应参照个案报道及院内警示，及时采取相关措施。如果未管理好接瓶顺序，会出现沉淀、气泡、变色等，从而改变药物性质，影响疗效[10]。因此，在临床工作中须加强静脉输液管理，对发生异常反应的患者及时采取积极的护理干预，立即停止静脉输液，及时更换输液皮管及当前液体，通知临床医师，观察患者不良反应，如症状较轻可根据医嘱改变药物配伍或单药注入。另外，封存更换下来的药液及输液皮管，存放2～10℃冰箱内，如有需要，可作检测。同时登记发生配伍变化的药名、生产日期、剂量、批号、生产厂家等资料，院内网上24 h内上报ADR。

4.5 全院医务人员培训

建立提高用药安全的品管圈进行持续质量改进，由于临床上新药应用增多，不少药物在配伍禁忌表上无法查到。我院在2012年初建立新药学习本，早会上组织学习每种新药说明书。目前我院对药物知识的培训分院内专家授课及科内培训两种，每年组织全院性大课1～2次，将院内发生的连续用药过程中发生的体外配伍变化事件共享，降低类似案例的发生率，减少用药相关的护理不良事件。

5 小结

RCA分析改变了我们的惯性思维，避免了传统的仅解决单一事件、治标不治本的局限性，通过头脑风暴法，寻找在工作流程、管理制度与系统上的缺陷，从中发现引发事件的根本原因，制订护理对策，预见性防范连续用药时产生的体外配伍变化事件。通过运用RCA分析进行本课题的研究，我院在连续用药过程中导致的体外配伍变化事件明显减少，达到了用药安全质量的持续改进，在一定程度上促进了药物配伍变化研究的进程，为PASS系统的进一步完善及临床药物配伍禁忌表的修订提供了更有价值的信息。

[参考文献]

[1] 乔艳，纪成莲. 根本原因分析法在不良事件中的应用[J]. 护理管理杂志，2010，10（10）：747-748.

[2] 张英. 儿科病房存在配伍禁忌的常用药物[J]. 全科护理，2010，8（10）：929.

[3] Nolan TW. System changes to improve patient safety[J]. BMJ，2000，320（7237）：771-773.

[4] 王青. 护理安全管理新进展[J]. 当代护士，2010，2：8-10.

[5] 葛凤英. 根本原因分析（RCA）在护理不良事件分析中的临床应用研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2012，10（20）：1669-1670.

[6] 李蔓玲，黄枝优. 复方丹参注射液与环丙沙星、氧氟沙星注射液存在配伍禁忌[J]. 中国药师，2002，5（11）：659.

[7] 毛淑芬，舒英，郭银花. 喹诺酮类药与常用注射剂的配伍禁忌及预防[J]. 海峡药学，2005，17（5）：181.

[8] 姚敏，闫双银，王丽芳. 左氧氟沙星注射液与其他药物的配伍稳定性[J]. 中国临床药学杂志，2006，15（4）：252-253.

[9] 黄玉斌，李革辉. 临床输液中药物在输液管中的配伍变化[J]. 中国药师，2002，3（5）：137.

[10] 杨彩虹，张淑彩. 投药前要查对药品的属性[J]. 国外医学：护理学分册，2000，19（11）：522.

（收稿日期：2013-08-20）