严格根源分析探讨

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摘要：严格根源分析，又称冷酷无情分析，是根本原因分析的一种。这种方法是严格的查找导致一个过程或产品失效和缺陷的最根本原因的工具。严格根源分析可以帮助我们调查客户投诉、过程失效、供应商质量问题、延迟交付和产品故障等问题产生的最根本原因。通过香港国际机场对飞机维修检查物料费用高这一问题进行原因调查作为实例分析，介绍了严格根源分析方法所使用的工具和步骤。

关键词：根源分析；根本原因；分析步骤

中图分类号：G4

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2012）04-0197-01

1引言

无论多严重、多复杂的问题都可以被描述成一个原因链。原因链包括了三个层次：

（1）直接原因，即直接导致事件发生的原因，直接跟事件有关，是事件的答案。这是原因链中的第一原因；（2）间接原因，也是导致事件发生的原因，但它不能单独使事件发生，这是直接原因后的原因；（3）根本原因，是事件的基本原因，是原因链中最后的原因。

在很多情况下，根本原因是一个失败的控制、程序或者由于工作人员技术问题导致的先期状况的发生，在直接原因和间接原因的影响下，先期状况会导致引发一系列的后果。

根本原因分析（RCA）是一个找到事件的根本原因并有效地实施改正措施、防止事件再次发生的有效的程序。这是一种发现过程失效，产品出现质量问题或者操作故障的首要的或根本原因的逐步分析方法。导致这些故障或失败所发生的过程是一个渐进的过程，而一个根本原因分析法调查活动会循着最终故障直至找到真正的根本原因进行因果分析。

严格根源分析，又称冷酷无情分析（RelentlessRootCauseAnalysis－RRCA），是根本原因分析法的“加强版”，是严格地查找导致一个过程或产品失效或缺陷最根本原因的工具。

严格根源分析可以帮助我们调查客户投诉、过程失效、供应商质量问题或延迟交付等问题产生的最根本原因。

2进行严格根源分析法所能使用的工具

2.1头脑风暴法

所谓头脑风暴（Brain-storming）是指无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在ＲＲＣＡ中，头脑风暴法鼓励发散性思维，让大家畅所欲言，寻找问题产生的原因。

2.2鱼骨分析图

鱼骨分析图，也叫IshikawaMethod，是在分析问题时，从“人、机、料、法、环、其他“等方面进行头脑风暴，鼓励参与进行严格根源分析的成员从不同角度考虑问题，提出所有可能导致这种结果的直接或间接原因。

2.3持续提问“为什么”

对问题的发生原因持续的提问“为什么“，直到得到一个可以控制的因素，并且一旦解决，此类原因不会再产生的根本原因。

2.4流程图法

将问题发生的情况根据其发生的顺序用流程图画下来，以帮助分析人员理清思路，找到发生问题所在的步骤，以进行根本原因的深度发掘。

2.5帕拉图（ParetoChart）

Pareto图又称排列图，是一种柱状图，按事件发生的频率排序而成，它显示由于各种原因引起的缺陷数量或不一致的排列顺序，是找出影响项目产品或服务质量的主要因素的方法。Pareto图中根据柱图顶端生成的曲线为Pareto曲线，说明了项目实施失败的各种原因。

2.6因果图分析法

树图分析法，也称作因果图，是将问题发生的情况根据其发生的顺序列出并且对每一个发生的问题都查找所有可能导致这个问题发生的原因，从而得出最可能导致问题发生的根本原因。

除了以上介绍的工具之外，严格根源分析还会使用散点图（ScatterDiagram），运行图（RunChart），柱形统计图（Histogram），质量评估表（ControlChart）来进行最根本原因的分析。

3严格根源分析法的步骤

严格根源分析法最常见的步骤是：第一步，阐述发生的问题；第二步，寻找所有可能产生问题的原因；第三步，罗列关键相关信息；第四步，将所有的原因进行分类；第五步，找出根本原因。

作者曾经参加过香港生产力发展局组织的6西格玛培训，并和香港国际机场后勤管理人员一起进行过对飞机维修检查费用高的原因进行调查。本文将利用这一实例，介绍严格根源分析法的应用。

飞机的维修检查是保证飞行安全的重要环节，而现代飞行器的维修检查又分成四个等级：

A类维修检查，即每500飞行小时或每个月在停机坪进行的简单例行检查；B类维修检查，即每三个月在停机坪进行的小型维修检查；C类维修检查，即每年进行的中型维修检查，由于这类检查需要进行一些关键部件的装卸，因此这种检查需要在飞机库内进行；D类检查每4-5年进行一次，这类检查需要对整个飞行器进行全面的检查。

香港国际机场航空后勤服务部X小组负责承担对香港国泰航空公司、港龙航空公司、香港快线中波音747型飞机进行维修检查。他们发现在进行波音747飞行器的C类维采用头脑风暴法，收集尽可能多的可能导致这个问题产生的原因，调查小组成员将这些经过头脑风暴后收集到的信息罗列在下面：

修检查过程中，维修用的物料费用达到了2万5千美金。此项维修物料成本和其他小组比起来超过了30%，因此，X小组希望通过严格根源分析找到其根本原因。

第一步：阐述所需要进行分析的发生的问题：航空后勤部X小组在对波音747飞行器进行C类维修检查时，发现所需要的物料费用高达2万5千美金。

第二步：寻找所有可能产生这一问题的原因。

采用头脑风暴法，收集尽可能多的可能导致这个问题产生的原因，调查小组成员将这些经过头脑风暴后收集到的信息罗列在下面：

（1）零部件不合适->零部件存在缺陷；（2）不好的维修检查方法->不同的检查工具用在同一个部件的检查上，重复工作；（3）没有维修检查的标准方法->不同的维修人员采用不同的检查方法；（4）维修检查人员没有使用维修检查清单->维修检查清单需要在一份70页的操作手册中找到；（5）库存管理有问题->部件过期。

第三步：罗列相关客观信息。

小组对头脑风暴法所收集到的原因进行初步分析，将那些可以通过客观描述表述出来原因罗列出来：

（1）在将物件运往往机场仓库期间发生物件破损；（2）部件多次重复订购；（3）重复维修工作；（4）库存物料过期，不能使用；（5）在每次进行C类维修检查过程中，需要使用超过1万张A4的打印纸。

第四步：将原因归类。

调查小组利用A型图解法（AffinityDiagram）把收集到的针对维修物料成本高这个问题的事实、意见、原因，根据他们相互之间的关系进行分类综合。

第五步：严格追寻最根本原因。

小组利用树图分析法和鱼骨分析图深度挖掘最根本原因：

通过上述分析过程，可以确定此问题产生的直接原因包括：

（1）使用了大量维修物料；（2）维修工时过长；（3）使用了过量打印纸。

通过进一步分析，可以找到对应的间接原因如下：

（1）不同的人采用不同的方法对同一项目进行检查维护，直接导致使用不同的维修物料，增加了物料订购的种类及数量。而物料在运输过程中不安全的包装方式，增加了场外损耗的几率，使得非生产性损耗大大超出正常水平，造成了更多的物料消耗。（2）由于部分项目没有标准的作业流程，不同的作业者依据个人经验及习惯进行操作，因而没有标准工时进行考核，无形中增加了维护的整个流程，使得作业时间不确定，增加了成本的不可控性。并且此问题在质量安全方面产生极大潜在风险，无法保证作业过程的可靠性。（3）程序文件要求使用大量纸质文档记录维修过程及结果。

最终归纳出根本原因包括如下两点；

（1）维修流程不明晰；（2）维修流程有不合理之处，需要改善。

维修手册中的定义不明确，或作业员没有遵循标准方式进行操作。导致了不同作业方式的产生，进而产生了大量不同物料的需求。在对物料的仓储过程中因为没有遵循先进先出的管理方式，产生了过期报废的问题。在物料的运输过程中没有采用合理的包装方式，又产生了场外损耗。物料的使用过程中，无统一标准必然导致场内损耗不可控。为了解决以上问题，作业员需从维修手册中找到明确定义的操作方式及维修检查清单并据此确定标准物料列表并严格执行，严禁忽略或擅自改变操作流程。如维修手册中无上述规定，则需要补充完善操作规程，直至产生明晰定义。对于过量使用打印纸的问题，可通过内部讨论，并与维修手册的编写者探讨，在确保必需的纸质记录前提下，将部分信息转为电子档保存。

4结语

以上的实例只是严格根源分析的简单应用，但是从中我们已经可以看到，利用严格根源分析可以帮助我们找到出现问题的最根本原因，以协助企业找到最佳标准化解决方案，并避免问题重复出现。是寻找问题解决方案过程中一个有效的方法。

参考文献

［1］JudyLauInnovationSolutionMadePossible:WinAcceptancefromStakeholders［J］.HKPCSixSigmaOct2010.