颅内静脉窦血栓2例误诊分析
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患者男，41岁。因“左侧肢体活动不灵活6 h。”入院。本病历特点：无诱因出现左侧肢体活动不灵活6 h，左手无力，不能持物，左侧下肢无力，可自己行走，伴头胀痛，无头晕，无恶心、呕吐，既往史：曾诊断“左侧下肢静脉血栓”病史182年，已治愈；诊断“右侧下肢静脉血栓”病史12年，已治愈；诊断“左侧上肢静脉血栓”病史3年，已治愈；入院时查体：体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/70 mm Hg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心浊音界正常，心率78次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。神经系统：神清语明，记忆力、定向力、判断力尚可，计算力减退，双眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼底，A∶ V = 2∶ 3 。双侧额纹及鼻唇沟等深，伸舌居中。双侧软腭上抬对称有力，悬雍垂居中，咽反射存在，左侧上肢肌力3级，下肢肌力4级，双侧肢体肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射对称存在，膝腱反射对称存在，双侧巴彬斯基征阴性，查道克征阴性，无感觉障碍及共济失调，无项强，克尼格征阴性。当天头部核磁平扫提示：右侧额顶叶异常信号考虑为脑梗死（急性期）。请结合临床，入院后给予降纤、改善脑血液循环治疗，入院当天出现抽搐，第2天复查头部核磁平扫提示：左侧额叶、右侧额顶叶异常信号考虑为出血性脑梗死，进一步提检头部CT回报：左侧额叶出血，右侧额顶叶出血性脑梗死。给予外科降低颅内压及对症治疗，患者病情始终未见好转，入院第4天复查头部CT，复查头部CT回报：左侧额叶出血，右侧额顶叶出血性脑梗死，蛛网膜下腔出血，静脉窦血栓。入院后第5天死亡。
患者女，38岁。因“头痛2 d”入院。患者既往无高血压病史，入院当天检查头部核磁检查回报：左侧枕叶梗塞，入院第2天患者出现精神症状，烦躁不安，颈部项强4横指，当天检查腰椎穿刺：脑压250 mm H2O，血性脑脊液，脑脊液蛋白6.07 g/L，白细胞19×106/L，检查头部CT：左侧颞枕叶脑出血破入脑室系统，待除外蛛网膜下腔出血，颈部血管彩超：未见异常；给予止血、降低颅内压及对症治疗，患者神经症状有所好转，入院第3天检查头部MRV回报：左侧横窦未显影，诊断左侧横窦静脉窦血栓，给予降低颅内压及对症治疗，患者病情好转，痊愈出院。
讨论：颅内静脉窦血栓按病因可以分为感染性和非感染性，前者主要是见于海绵窦血栓、横窦及乙状窦，多由耳、鼻及附近组织炎症所致，后者多见于上矢状窦，病因多为产褥期、妊娠、血液病、严重脱水、外伤手术、口服避孕药，在上述诸多因素作用下，静脉内壁产生炎性反应，或血液处于高凝状态，大致可以分为急性期（发病约1周内），T1W1等信号，T2W1呈低信号，FLAIR呈等或低信号，亚急性期（发病1周至1个月），T1W1高信号，T2W1呈高信号，FLAIR呈等或高信号，此期T1W1、T2W1高信号，是典型MRI表现，慢性期（1个月后）， 因血栓机化，钙盐沉积，反复血栓形成或血栓再通，血栓信号降低，此期表现为不典型容易被漏诊，本组漏诊多为急性期血栓和慢性期血栓再通的血栓，慢性期静脉窦不完全再通，出现流空血流，而所有图像上血栓信号都逐渐不均匀降低；静脉窦闭塞，使静脉回流受阻，静脉压力增高，继发脑脊液循环障碍等因素，是脑实质内病变发生机制，脑水肿、脑梗死、脑出血是脑实质间接征象，患者与脑炎、动脉性脑梗死、自发性高血压出血、脑肿瘤鉴别，对本病临床表现和影像学征象认识不足，缺乏经验常导致误诊。
头部CT为直接征象和间接征象，直接征象包括束带征、三角征，特异性高，具有诊断价值，但阳性率仅30%，目前一致看法是头部CT，在颅内静脉窦，血栓形成急性期可能是正常的，但几天之后，出现上述直接或间接征象；
诊断与鉴别诊断：
患者表现多样，临床常被误诊为病毒性脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑梗死、脑出血，出现下列特点考虑本病：①中青年患者急性或亚急性起病，出现持续性加重头痛。②有原发病及诱因存在，如头面部感染、外伤、外周静脉炎、产褥期、口服避孕药史。③眼球突出、水肿、运动受限。④头部CT见脑叶多灶性出血性梗塞。
头部核磁急性期和慢性期表现无特异性，头部核磁逐渐反映静脉窦血栓造成脑组织水肿、脑梗死、脑出血、脑梗死伴有出血等脑实质改变，故当患者脑梗死或脑出血等检查与脑动脉供血区不相符时，应该早期给予鉴别。
综上所述，脑静脉窦血栓患者，表现为头痛等特异性症状，脑脊液压力升高时，而脑脊液常规及生化指标正常时，头部核磁检查显示脑静脉窦流空效应时，给予早期诊断与治疗，有利于改善预后，故对可疑静脉窦血栓患者，应综合分析病史，结合临床表现、脑脊液检查及影像学检查，以免误诊误治。
参 考 文 献
[1] 王拥军现代神经病学进展.北京：科学技术文献出版社，2004.
[2] 贾建平，吴忧. 颅内静脉系统血栓形成的影像学所见.中国实用内科杂志，2007，27（21）：1660—1665.