重症肌无力的治疗进展
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇重症肌无力的治疗进展范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
[摘要] 重症肌无力（MG）是一种乙酰胆碱受体（AchR）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。近几十年来，MG的治疗方法得到了不少发展，有效降低了MG的病死率，但是至今仍无一种统一的治疗方案。本文对MG的治疗进展作一综述。
[关键词] 重症肌无力；治疗；进展
[中图分类号] R746.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）04（b）-0009-02
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）源于希腊语，意为严重的肌肉虚弱，于1895年被德国医生Jolly首次正式命名[1]。MG是一种乙酰胆碱受体（AchR）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。临床症状为部分或全身骨骼肌易于疲劳，常在活动后加重，休息后减轻，可以发生于任何年龄段，但以20-40岁的女性及60岁以上的男性居多[2]。MG治疗的发展，已将其病死率从1958年前的30%左右降至接近于0的水平[3]。本文就MG的治疗进展作一综述。
1 胆碱酯酶抑制剂（AchEIs）
AchEIs通过对乙酰胆碱酯酶的可逆性抑制，使乙酰胆碱在突触处积累，改善神经肌肉接头传递，从而改善MG患者的症状[4]。从1934年Mary Walker将毒扁豆碱应用MG患者取得疗效以来，AchEIs一直作为治疗MG的一线药物被广泛应用[5]。Colavito通过对相关文献的综合分析，认为AchEIs最适合用于全身型的MG患者；而对于眼肌型，甚至可能加重其复视的程度；又因为AchEIs易引起胃肠道副反应，所以对老年患者也应该慎用；AchEIs过量还可能引起胆碱能危象，所以在使用过程中一定要准时、准量[2]。现在临床最常用的AchEIs有溴吡斯的明（pyridostigmine bromide，PB），常用剂量为60 mg/4-6 h，推荐最大剂量为120 mg/3 h。
2 胸腺切除术
据研究表明约10%的MG患者患有胸腺瘤[6]，而伴有胸腺病变的更是高达70%-80%[7]，可见胸腺病变与MG之间关系紧密。胸腺切除能够长时间改善患者症状，但对于60岁以上患者的疗效还有待商榷[2]。近年来，胸腔镜被引入胸腺切除术中。有研究者将胸腔镜下胸腺切除术和传统的胸骨切开后胸腺切除术进行比较，发现两组在术后长期疗效上没有统计学差异，但前者的创伤更小，术后并发症更少，康复也更快[8]。
3 免疫抑制剂治疗
免疫抑制剂治疗多用于AchEIs治疗效果不佳的重症患者，或配合胸腺切除术治疗。常用的免疫抑制药物有糖皮质激素（泼尼松、甲基强的松龙、地塞米松）、硫唑嘌呤、环孢霉素、环磷酰胺等，近年来，各种新型免疫抑制剂不断地进入临床，较常用的两种为①麦考酚酸莫酯（mycophenolate mofetil，MMF）：1998年Hauser等人最先描述了用MMF成功治疗一例使用硫唑嘌呤、泼尼松和环孢霉素无效的患儿的案例[9]，随后，MMF对MG治疗的报道逐渐增多。MMF通过抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶的活性，阻断鸟嘌呤的合成及T淋巴细胞和B淋巴细胞的增值[10]。Hehir等对102名MG患者进行长期观察，认为MMF既可以单独使用，也能与泼尼松等联合应用，单独使用MMF 7-12个月，约60%的患者能达到理想状态；单独使用25个月后，75%-80%患者能达到理想状态；而配合泼尼松的应用则能有效减少泼尼松的使用剂量[11]。②他克莫司（tacrolimus，KF506）：KF506是继环孢素之后发现的另一种真菌代谢物，通过阻断激活IL-2基因的信号转导通路，抑制T细胞的分化和增殖[12]，被广泛用于临床器官移植中的免疫抑制治疗。KF506最早被用于MG患者是在2000年，当时日本学者采用的剂量是3 mg/d[13]。此后不少研究都证明了KF506在MG治疗中能有效改善患者的肌力定量和症状评分。Ponseti等[14]的研究证明KF506能提高胸腺切除术的疗效。Zhao等[15]通过对43名中国患者的临床试验，发现3 mg/d的剂量（1 mg/早餐后2 h，2 mg/晚餐后2h）在治疗中能取得显著的疗效。
4 短期干预治疗
4.1 血浆置换法（plasma exchange，PLEX）
PLEX从1970年代开始被应用于MG患者的治疗[16]，现已成为治疗病情突然恶化或MG危象患者的首选方法[17]。PLEX通过分离去除原血浆，输入健康人血浆或血浆替代品，快速去除乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）免疫复合物，缓解病情。PLEX起效快，疗效显著，但因为需穿刺大静脉及输入血浆，也伴随着较多潜在并发症，如发热、寒颤、低血压、脑梗塞、肾衰竭等[9]。
4.2 静脉注射免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）
IVIG与PLEX一样被用于病情突然恶化或MG危象患者的救治，但IVIG在MG治疗中的有效性还没有被完全肯定。刘敏等[18]的研究表明使用IVIG能明显缩短MG危象患者的危象持续时间。Mandawat等[17]通过对1606名住院MG患者的研究发现，IVIG的短期疗效与PLEX的相似，而长期疗效比PLEX差。IVIG有更少的并发症发生率，更适合老年患者和合并有其他疾病的患者。IVIG的常用剂量为每次100-200 mg/kg，每周1次，5-10次为1个疗程，危重患者每次200~400 mg，每天1次，连用5 d，以后改为每周1次[7]。
5 其他
除上面介绍的各种治疗方法外，造血干细胞移植也被用于全身型MG和MG危象患者[19]；针灸[20]与某些中药如复方扶正强筋片[21]、黄芪复方[22]、升降散[23]等在治疗MG时都有不错的疗效。
总之，MG的治疗方法要根据患者的不同情况进行不同的选择。一般来说，AchEIs是多数患者的首先选择；合并胸腺瘤或胸腺病变的患者接受胸腺切除术后疗效显著；PLEX和IVIG用于病情恶化或MG危象患者的紧急救治；免疫抑制治疗则多用于AchEIs治疗效果不佳的重症患者，或配合胸腺切除术治疗。随着对MG病理机制等基础研究的深入，相信会有更多更好的治疗方案出现。
[参考文献]
[1]Conti FB，Protti M，Belone M. Myasthenia gravis and its experimental model[J]. The immunobiology of an autoimmune disease，1996，3（4）273-301.
[2]Colavito J，Cooper J，Ciuffreda K. Non-ptotic ocular myasthenia gravis：a common presentation of an uncommon disease [J]. Optometry，2005，76（7）：363-375.
[3]Thanvi B，Lo T. Update on myasthenia gravis [J]. Postgrad Med J，2004，80（950）：690-700.
[4]Mehndiratta M，Pandey S，Kuntzer T. Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis [OL].2011.
[5]Punga A，Stalberg E. Acetylcholinesterase inhibitors in MG：to be or not to be [J]. Muscle Nerve，2009，39（6）：724-728.
[6]Thomas C，Wright C，Loehrer P. Thymoma：state of the art [J]. J Clin Oncol，1999，17（7）：2280-2289.
[7]杨明山，卜碧涛.重症肌无力的治疗进展[J].神经损伤与功能重建，2007，2（2）：69-74.
[8]Zhang Y，Ma S，Li J，et al. The comparative analysis of video-assisted thoracoscopic versus transsternal thymectomy for myasthenia gravis [J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2009，47（5）：366-368.
[9]E C. Mycophenolate mofetil and myasthenia gravis [J]. Lupus，2005，14（1）：46-49.
[10]王志强，张志坚.重症肌无力的新型免疫抑制剂研究进展[J].医学综述，2008，14（10）：1550-1552.
[11]Hehir M，Burns T，Alpers J，et al. Mycophenolate mofetil in AChR-antibody-positive myasthenia gravis：Outcomes in 102 patients [J]. Muscle Nerve，2010，41（5）：593-598.
[12]胡超平，卢家红，肖保国，等.他克莫司治疗重症肌无力作用机制的研究[J].中国临床神经科学，2009，17（2）：149-153.
[13]Minami N，Fujiki N，Doi S，et al. Five-year follow-up with low-dose tacrolimus in patients with myasthenia gravis [J]. Journal of the Neurological Sciences，2011，300（1-2）：59-62.
[14]Ponseti J，Azem J，Fort J，et al. Experience with starting tacrolimus postoperatively after transsternal extended thymectomy in patients with myasthenia gravis [J]. Curr Med Res Opin，2006，22（5）：885-895.
[15]Zhao C，Zhang X，Zhang H，et al. Clinical efficacy and immunological impact of tacrolimus in Chinese patients with generalized myasthenia gravis [J]. Int Immunopharmacol，2011，11（4）：519-524.
[16]Pinching A，Peters D. Remission of myasthenia gravis following plasma-exchange [J]. Lancet，1976，（2）：1373-1376.
[17]Mandawat A，Kaminski H，Cutter G，et al. Comparative analysis of therapeutic options used for myasthenia gravis [J]. Ann Neurol，2010，68（6）：797-805.
[18]刘敏，邢昂，丛志强.血浆交换与大剂量丙种球蛋白治疗重症肌无力危象疗效的评价[J].中华神经科杂志，2005，38（10）：658-659.
[19]吴迪炯，叶宝东，沈一平，等.干细胞移植治疗重症肌无力的机制及应用现状[J].中华移植杂志：电子版，2010，4（2）：132-135.
[20]许凤全，李红霞，黄涛.温针灸配合药物治疗重症肌无力128例临床观察[J].中国针灸，2006，26（5）：339-341.
[21]张明智，朱海丽.中西医结合治疗重症肌无力的效果评价[J].医学综述，2010，16（23）：3674-3675.
[22]鲍文晶，张静生，乔文军.黄芪复方治疗重症肌无力73例[J].光明中医，2008，23（2）：208-209.
[23]王良光.升降散加减治疗重症肌无力的临床疗效观察[D].北京：北京中医药大学，2010.