外伤性肠穿孔33例治疗体会

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小肠穿孔在腹部损伤中是较 常见的疾病，一旦确诊，治疗并不复杂，但如不能早期诊断、早期处理，将会造成严重的后果，甚至死亡。我院2008～2012年来共收治小肠穿孔33例，现对小肠穿孔的早期诊断与治疗加以探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共33例，男26例，女7例；年龄最 63岁，最小16岁；致病原因：车祸伤18例，挤压伤3例，刀刺伤12例。

1.2 诊断 （1）临床表现 所有创伤病人都有明显的创伤史，并且常常有典型的腹膜炎表现，但是有3例由于合并严重的颅脑创伤、休克或者穿孔小没有明显的腹膜炎表现，均以腹部外伤后不同程度的腹痛来院治疗。（2）行诊断性腹腔穿刺24例，阳性6例。（3）行B超检查23例，CT检查3例，均发现不同程度腹腔积液及1例肝破裂，1例肾损伤；腹透13例，膈下见游离气体2例。

1.3 手术及治疗结果 术中发现肠系膜血肿、系膜缘血栓形成及肠壁缺血、坏死、穿孔4例，十二指肠损伤1例，单纯肠穿孔7例。分别行肠修补，肠切除肠吻合及造瘘术，同时处理合并伤。术后因严重感染性休克死亡1例，切口感染2例，切口裂开1例，吻合口漏1例，经保守及引流治疗后痊愈。

2 讨论

2.1 早期诊断 在开放性腹部损伤时，有些病例可以直接看到肠管溢出伤口。因此，易于早期作出肠损伤的诊断，而对于闭合性肠损伤的诊断在部分早期患者有时却比较困难。如肠破裂口小，由于肠痉挛、黏膜外翻、肠内容物或大网膜堵塞裂口，则缺乏典型的腹膜炎体征。诊断要根据腹部外伤史，仔细分析伤情，包括外力作用方式及受力的部位，结合临床表现和腹部体征确定有无腹腔脏器损伤。如诊断有困难，可通过X线、超声检查及腹腔穿刺等以协助诊断。X线片示膈下游离气体虽有确诊价值，如为阴性亦不能完全排除[1]。对临床高度怀疑、腹穿阴性者，可行腹腔灌洗，诊断率 高。

2.2 漏诊原因分析 （1）闭合性小肠损伤常被复合伤所掩盖，是本组漏诊的主要原因。本组伴有颅脑外伤3例中，2例伤势危重，就诊时已处于昏迷状态，为抢救威胁生命的脑外伤而漏诊了小肠损伤的诊断。（2）本组有2例因手术探查不仔细，造成遗漏。闭合性腹部外伤往往存在多 脏器损伤或一个脏器多处损伤，探查手术时，仅满足于发现主要脏器的损伤，而忽略对小肠的全面探查。（3）闭合性小肠损伤的症状和体征较轻，进展较慢或因症状隐匿而漏诊，有时因小肠破裂口较小，裂口被外翻的黏膜、凝血块、肠内容物或大网膜暂时堵塞，伤后小肠蠕动暂时被抑制，断离残端环状肌痉挛性收缩，均可暂时阻止肠内容物外溢，临床症状及体征暂时隐匿，从而增加了诊断的难度，造成漏诊、误诊[2]。

为了尽量做到早期诊断，防止漏诊，我们必须做到：（1）详细询问受伤经过，如受伤部位，外力的大小、方向、伤后患者的反应等，全面仔细的检查。如腹部压痛的部位、范围，肝浊音界的变化，移浊情况，肠鸣音的改变等，一时不能明确诊断的应反复检查，了解上述体征的动态变化。必要时可行腹腔灌洗，对早期诊断帮助很大。（2）手术探查应全面彻底，不能以发现肝脾损伤而满足，应由屈氏韧带向回盲部或相反方向依序仔细检查。如发现肠系膜损伤范围直径在5cm以上或肠管缺血或挫伤范围超过肠周径，肠壁浆肌层血肿严重者，均应用热盐水湿敷 分钟，以观察其是否失活，如不能存活，应将该段肠管切除。

2.3 治疗 外伤性小肠穿孔一经诊断或高度怀疑应立即手术探查，以减少并发症的发生。其预后取决于早期诊断及合理处置。术中探查应依序、全面。手术应简单有效。小肠肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，行单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式。对腹腔感染的处理，本组术中全部用大量生理盐水冲洗腹腔，灌入甲硝唑液250～500ml，放置有效的引流，夏穗生认为引流得当，有助于术后恢复，引流不当或未引流者，可能引起严重后果[3]。术后加强抗感染治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡，保证引流通畅、彻底。

参考文献：

1 林国英，邱云峰.外伤性肠破裂108例临床分析.中国普通外科杂志，1998，7（4）：241.

2 潘业俊.小肠损伤37例的漏诊原因分析.临床误诊误治，1998，11（5）：172.

3 夏穗生.重视外科引流的应用.中国实用外科杂志，1998，18（4）：195