微创穿刺治疗脑室出血急性脑积水
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摘 要 目的：探讨微创穿刺脑室外引流术治疗脑室出血急性脑积水的临床疗效。方法：85例脑室出血急性脑积水患者采用YL-1型颅内血肿穿刺针行侧脑室前角穿刺外引流术，术后行脑室内尿激酶灌注。结果：术后7.5±3.5天脑室积血基本引流干净，平均每24小时引流血性脑脊液189.5±56.2ml，85例患者中死亡28例，死亡率32.9%。结论：微创穿刺治疗脑室出血急性脑积水可有效引流脑室积血及血性脑脊液，终止急性脑积水的恶性循环，降低死亡率。
关键词 微创 脑室出血 急性脑积水 脑室外引流术
自发性脑出血破入脑室系统或自发性脑室出血，容易形成急性脑积水，脑积水是引起脑出血患者残疾和死亡的一个重要原因，对于意识水平下降的脑出血患者采用脑室引流技术治疗脑积水是合理的［1］。2008～2011年对85例脑室出血急性脑积水患者采用YL-1型颅内血肿穿刺针行侧脑室前角穿刺外引流术，术后行脑室内尿激酶灌注，取得较好临床疗效。现报告如下。
资料与方法
本组患者85例，男59例，女26例，年龄13～83岁，平均51.5±17.9岁。自发性脑出血破入脑室73例，自发性脑室出血12例。微创穿刺侧脑室前角外引流的手术指征：自发性脑出血破入脑室或自发性脑室出血；双侧侧脑室、第三脑室、中脑导水管、第四脑室、蛛网膜下腔有积血；处于昏迷状态，GCS≤12分。实施均在重症医学科床旁由神经外科医师实施操作。
治疗方法：微创钻孔侧脑室前角引流均采用YL-1型颅内血肿穿刺针进行。自发性脑出血脑内血肿穿刺碎吸引流术的同时行侧脑室前角穿刺外引流术，自发性脑室出血行侧脑室前角穿刺外引流术，脑室铸型出血则行双侧侧脑室前角穿刺外引流术。幕上自发性脑出血破入脑室患者因血肿、水肿占位效应，中线结构偏移，血肿侧侧脑室受到挤压变形，行单侧侧脑室前角穿刺，穿刺点宜选择对侧脑室。自发性脑室出血中线结构偏移相对不明显，一般选择脑室积血多的侧脑室，铸型脑室出血者宜选择双侧侧脑室。脑内血肿根据颅脑CT表现选择合适长度YL-1型颅内血肿穿刺针，侧脑室前角穿刺选择65～70mm YL-1型颅内血肿穿刺针。侧脑室前角颅骨穿刺点定位于冠状缝前2.0cm和中线旁开2.0cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假象连线。常规备皮、消毒、铺巾、局麻后，用带穿刺针电钻依次钻透头皮、颅骨、硬脑膜，侧孔接引流管，然后拔除金属针芯，改用钝圆形塑料针芯，缓慢进针，进针5～6cm时拔除塑料针芯，如见血性脑脊液流出，证实穿刺针尖端在侧脑室内，拧上盖帽，侧孔引流管接引流袋。穿刺成功后常规高于双侧外耳道连线20cm处引流，如果此高度时血压高，降压药难以调控血压，则适当降低悬挂高度，以利于引流脑室内积血和血性脑脊液，降低颅内压。术后24小时后一侧脑室注入生理盐水1ml+1万U尿激酶/次，夹闭引流管1～2小时，夹闭过程中出现难以控制高血压、意识障碍加深、瞳孔变大、呕吐等颅内压增高表现，随时开放引流管。尿激酶脑室内灌注1～2次/日，动态颅脑CT 复查监测颅内变化，如脑内血肿扩大或再出血、脑室内积血引流干净，则停止使用尿激酶灌注。颅脑CT脑室内积血引流干净，引流脑脊液清亮或微黄色则拔除穿刺针。手术、换药过程中注意严格无菌操作，穿刺点滴酒精每4小时1次。
结 果
85例患者中，50例行双侧侧脑室前角穿刺外引流62.5%，其余35例患者行单侧侧脑室前角穿刺外引流。术后颅脑CT复查脑室出血引流干净时间4～14天，平均7.5±3.5天，平均每24小时引流血性脑脊液189.5±56.2ml，85例患者中死亡28例，死亡率32.9%。
讨 论
自发性脑出血破入脑室系统或自发性脑室出血，血凝块阻塞脑室系统；脑出血后血肿及水肿占位效应，中线结构移位，脑室系统受压变形，特别是中脑导水管扭曲变形甚至闭塞；脑室出血流入蛛网膜下腔，造成蛛网膜下腔积血，蛛网膜广泛粘连及蛛网膜颗粒阻塞，这些因素均可导致脑脊液循环障碍，最终形成急性脑积水，加重颅内高压。颅内高压时脑脊液吸收速度增加，但颅内高压对脑脊液生成速度影响小［2］。脑脊液循环通路障碍状态下，脑脊液不断产生，脑脊液吸收障碍导致急性脑积水加重，形成颅内高压和急性脑积水之间的恶性循环。国际脑出血外科试验证实，随机分组接受早期血肿清除治疗并且有随访资料的902例脑出血患者，377例有脑室出血，发病率高达41.8%。其中208例有脑积水，占所有病例的23.1%，占脑室出血病例的55.2%。这项研究同时表明并发脑积水预示临床转归不良，脑室出血并发急性脑积水是引起脑出血患者残疾和死亡的一个重要原因［3］。
因此，脑室持续外引流术清除脑室积血，更重要是引流不断产生的脑脊液，通过引流不断产生的脑脊液，对脑室系统内血凝块的不断冲洗，终止急性脑积水的恶性循环，从而挽救生命。采用YL-1型颅内血肿穿刺针行侧脑室前角穿刺持续外引流术治疗脑室出血急性脑积水，可在重症医学科床旁进行，手术时间短，具有简便快速的特点。术后行脑室内尿激酶灌注，加速脑室内血凝块溶解和血性脑脊液清除，减少引流管堵塞，尿激酶灌注辅助脑室持续外引流可有效缓解脑出血患者急性期内颅内高压，终止急性脑积水的恶性循环。本临床观察显示：术后脑室出血引流干净时间平均7.5±3.5天，脑室出血积血消失时间明显缩短；平均每24小时引流血性脑脊液189.5±56.2ml，能够有效引流脑室内积血和血性脑脊液；85例患者中死亡28例，死亡率32.9%，可有效降低死亡率。