婴儿急性化脓性关节头骨骺骨髓炎的治疗和转归

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[摘要] 目的： 总结婴儿急性化脓性关节头骨骺骨髓炎的治疗经验。方法：收治婴儿急性化脓性关节头骨骺骨髓炎21例，行手术治疗，术后行肢体皮牵引或外展石膏架固定。定期拍片观察其关节头的发育和关节的功能状态。结果：获得随访15例，随访时间6月-2年，失访6例。髋关节脱位I度1例，肩关节半脱位2例，肱骨头坏死3例，股骨头坏死9例，股骨头较对侧提前出现3例。关节活动受限情况：肩关节活动正常，髋关节屈伸内收活动正常，外展活动受限。结论：优先引流，早期控制炎症；其次力求脱位的关节尽早复位；加强关节功能锻炼，促进关节功能恢复；定期随访，必要时穿戴支具；经过保守治疗后仍脱位或再脱位者，术后半年―1年施行切开复位或转子关节成形术。

关键词： 关节炎；早期；手术；并发症；骨科

中图分类号：R681 文献标识码A：文章编号：1004-7484（2012）06-0067-02

1资料与方法

1.1 一般资料 ：2006.3¬~2010.2我院收治婴儿急性化脓性关节头骨骺骨髓炎21例，男12例，女9例，就诊时年龄3天~12个月，平均4.2月，就诊时发病日数3~35天。急性化脓性肱骨头骨骺骨髓炎5例、急性化脓性股骨头骨骺骨髓炎16例，均合并化脓性关节炎、病理性关节脱位、干骺端骨髓炎，其中合并髋周围脓肿（包括髂腰肌脓肿、臀肌脓肿、股部肌间脓肿）9例。

1.2 医技检查 检验血常规、红细胞沉降率、细菌学培养、肝肾功能、心肌酶谱；采用GE 1.5T signa MRI检查。多数患儿外周血白细胞总数、中性粒细胞及红细胞沉降率轻中度增高，个别患儿重度增高；心肌酶增高7例。细菌学培养阳性率较低，抽取血培养15例，培养阳性5例：大肠埃希菌2例，伤寒沙门氏菌2例，金黄色葡萄球菌1例；脓培养21例，培养阳性12例：伤寒沙门氏菌1例，猪霍乱沙门氏菌1例，金黄色葡萄球菌3例，大肠埃希菌5例，弗氏枸橼酸杆菌1例，不动杆菌属G（-）球杆菌1例。MRI检查CorGRE序列均显示关节间隙及周围肌肉呈高信号，干骺端片状低信号中散在高信号，关节头斑片状低信号或高信号；检出髋周围脓肿（包括髂腰肌脓肿、臀肌脓肿、股部肌间脓肿）9例。

1.3 治疗方法早期、足量、广谱静脉应用抗生素； 加强全身支持疗法，积极术前准备，急诊行关节切开引流术+干骺端开窗减压术，合并髋周围脓肿时同时行髋周围脓肿引流术；术后处理肩关节外展位石膏固定5例，髋关节外展位石膏架固定9例，患侧下肢外展皮牵引术+对侧下肢对抗皮牵引术7例，定期抽吸引流管。合并髋周围脓肿时，同时定期活动髋、膝关节以促进髋周围脓肿引流。依据血培养、脓培养结果调整应用有效抗生素至血沉正常，之后改为口服抗生素2周。关节对位良好者，加强关节功能锻炼。轻度脱位者，间歇穿戴支具，并行关节功能锻炼。定期复查，检查关节的功能状态，拍片观察其关节头的发育和关节的功能状态。

2结果及随访

获得随访15例，随访时间6月-2年，失访6例。髋关节脱位I度1例，肩关节半脱位2例，肱骨头坏死3例，股骨头坏死9例，股骨头较对侧提前出现3例。关节活动受限情况：肩关节活动正常，髋关节屈伸内收活动正常，外展活动受限。

3结论

3.1 引流术实施越早，关节头破坏越轻，疗程越短，并发症越少。

3.2 术后实施下肢外展皮牵引的同时定期活动髋膝关节，挤压右下腹壁、臀部，屈伸膝关节可使髋周围脓肿、股部脓肿引流通畅。

3.3 优先引流，早期控制炎症；其次力求脱位的关节尽早复位；定期随访，必要时穿戴支具以保证关节头臼同心圆对位，促进关节头发育，使坏死的关节头得到重塑。

3.4 经保守治疗仍脱位或再脱位者，术后半年―1年施行切开复位或转子关节成形术。

4讨论

婴幼儿关节头感染的特点为低反应型、常晚就诊、易误诊、高致残率 由于婴儿特别是新生儿皮肤娇嫩，容易破损感染，加之婴儿免疫系统发育不完善，故急性化脓性关节头骨骺骨髓炎多见于婴儿特别是新生儿，尤其是近期有败血症病史的早产儿、低体重儿，并且常常合并急性化脓性关节炎，同时有干骺端骨髓炎。表现为发热、肢瘫、关节部位肿胀触痛，关节穿刺抽出脓液。其早期临床症状、体征、血常规及红细胞沉降率呈低反应型特点，不易被重视和发现，导致就诊晚和误诊。加之自新生儿期长骨干骺端营养动脉的终末部分即形成毛细血管袢，在骨小梁间穿过，仅达到骺板肥大细胞层边缘；以及婴幼儿肱骨和股骨近端呈完全性软骨骺的特殊性，细菌易于滞留干骺端繁殖致感染，又因婴儿的干骺端亦位于关节囊内，脓汁可穿破囊内无骨膜区形成化脓性关节炎。因为关节头骨骺在骨化前有丰富的软骨管，后者为终末动静脉；软骨管内血流丰富，流速缓慢，故细菌入血后易在软骨管内繁殖，常发生骨骺骨髓炎，或干骺端感染穿破骺扳形成化脓性骨骺骨髓炎。又因软骨管间无骺内吻合[1]，所以容易发生关节头坏死。故婴儿血症易导致骨骺骨髓炎和化脓性关节炎、干骺端骨髓炎，可造成关节头骨骺坏死、病理性关节脱位；可侵及生长板导致生长障碍，如肢体短缩等[2]。感染穿破关节囊向周围间隙扩散，如通过髂腰肌间隙扩散形成髂腰肌脓肿，向臀肌间扩散形成臀肌间脓肿，向股部肌间扩散形成股部肌间脓肿。

治疗的关键早期诊断，早期、足量、广谱静脉应用敏感抗生素，尽早手术，确保引流通畅，加强支持疗法。① 早期诊断 对不明原因肢瘫婴幼儿，及时化验血常规、红细胞沉降率、C―反应蛋白、细菌学培养；采用彩超、GE 1.5T signa 以上MRI检查，尽早确诊，因为磁场强度低的MRI对含水分高的婴幼儿显示不清。MRI能较早地检出骨髓受侵，关节积液，分辨骨髓病灶、邻近软组织受累和病变与正常组织之间的关系及其所波及的范围[3,4]，较B超敏感直观，更重要的是能清晰地显示软骨结构。高度疑诊关节炎骨髓炎病人，应果断选择MRI检查，因为本病的高致残率所付出的代价是MRI检查的价格不能比拟的。②早期、足量、广谱静脉应用敏感抗菌素 尽早送验细菌学培养，细菌学培养结果回示后选用敏感抗菌素，定期复查肝肾功能、血常规、红细胞沉降率、心肌酶谱，了解心肝肾状态，加强支持疗法，保护心肝肾功能，促进病情恢复。③ 早期手术，诊断一经确立，立即手术，确保引流通畅 关节内引流管不能放在关节头臼之间，宜放在关节囊内的后下方。同时有干骺端骨髓炎者，在干骺端开窗引流，因为婴幼儿骨骼较细，所以开窗宜较窄，以免骨折。关节引流管应呈负压，术后定期抽吸引流管。关节周围脓肿处同时放置引流管，并进行标记。如合并髂腰肌脓肿时，屈髋旋转下肢，髂腰肌间隙在腹股沟韧带深面与髋骨之间的腹、股部通道打开，同时挤压右下腹壁，加之患儿哭闹，可使髂腰肌脓肿得以引流；如合并臀肌间脓肿时，同时活动髋关节并挤压臀部，使臀肌间脓肿得以引流；如合并股部脓肿时，活动髋、膝关节以促进股部肌间脓肿引流。最大限度地缓解病灶处的压力，使炎症尽早局限。对股骨头骨髓炎患者，术后皮牵引优于下肢外展石膏架固定。因髋关节内侧肌肉常常发生炎症，导致股内收肌张力高、弹性差，术后易再发关节脱位。下肢外展皮牵引可依据关节脱位和股内收肌抵抗的程度调整角度，确保关节复位。本组2例下肢外展石膏架固定的患儿术后再脱位，过屈髋关节亦未能复位。

加强随访 关节头坏死后的重塑，依然遵循头臼的同心圆对位和关节的活动相结合的原则。需要定期随访病人，加强宣教，加强关节功能锻炼。经过外展皮牵引治疗后仍脱位或再脱位者，术后半年―1年施行切开复位或转子关节成形术。小婴儿期骨修复与塑形能力较强[2]，脱位的关节复位以后，利用尚残存的部分软骨，坏死后的关节头可得以重塑，可重建一个功能性关节。

参考文献

[1] 吉士俊,潘少川,王继孟,主编. 小儿骨科学[M]． 第1版.济南：山东科术学技出版社, 2000，9．

[2] 吉士俊,主编. 小儿髋关节外科学[M]． 第1版． 北京∶人民卫生出版社, 2005，336～337．

[3] 张军，吴振华，范国光，等． 小儿急性化脓性关节炎的MRI诊断[J]．中国医学影像技术, 2003年第19(6)：751～753．

[4] 杨冠英,高明勇,谭湘萍,等． 骨髓炎的MRI诊断[J]．医学影像杂志, 2006,16(8)：953．