外伤性肝破裂46例诊治分析
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摘 要 目的：总结腹部闭合性损伤肝破裂的最有效诊断措施及治疗方法。方法：对病因及伤情进行分级，对手术方式、术后并发症、死亡率进行回顾性分析。结果：统计腹部闭合性损伤179例，其中肝破裂46例，占25.6%。肝损伤Ⅰ、Ⅱ级29例，占63%，死亡3例，占6.5%。结论：腹部闭合性损伤肝破裂应正确选择治疗方法，缩短手术时间，积极处理并发症，手术宜简不宜繁，以降低死亡率。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.022
资料与分析
2004年12月～2008年12月收治肝外伤患者46例，其中男35例，女11例；年龄5～67岁，平均36岁。其中开放性损伤9例(19.5%)，闭合性损伤37例(80.5%)；合并脾脏破裂5例，肾脏损伤6例，肠穿孔12例，胰腺损伤6例，肋骨骨折5例，血气胸9例，下腔静脉撕裂大出血2例，合并肝右叶肿瘤1例。按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准(AAST)分类，Ⅰ级14例，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例。本组46例，手术治疗38例，非手术治疗8例。手术方式：肝周引流2例；肝清创缝合止血31例；不规则肝叶切除5例。38例均手术中放置腹腔引流管1～3根，引流出淡血性液20～800ml。
结 果
本组病例治愈43例，治愈率93.4%；其中保守治疗8例，均治愈，占闭合性损伤17.3%；死亡3例，病死率6.5%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克，1例死于急性肾衰。本组出现早期并发症10例，其中切口感染4例，反应性右侧胸腔积液5例，应激性溃疡出血1例。无胆漏、肝周脓肿继发性出血等并发症。
讨 论
肝破裂约占腹部损伤的15%～20%，肝脏因其血运丰富，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症发生率仍然很高。文献报道：单纯性肝外伤病死率约9%，而有合并伤者病死率可高达50%，及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。
闭合性肝损伤，受伤机制单纯，经B超或(和)CT检查证实肝损伤程度为Ⅰ级，腹腔内积液量＜400ml，年龄＜40岁，全身状况好，血流动力学平稳的病人，采用非手术治疗。本组8例均治愈。
合理选择手术方式：肝破裂的处理方法较多，对于Ⅰ、Ⅱ级肝破裂，可行单纯性肝修补术，注意不留死腔，确切止血。本组共31例行此手术，恢复良好。对于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例，在控制入肝血流条件下，将创面失活的肝组织彻底清除，分别缝扎Glisson鞘内管道并将大网膜填塞后缝合修补。麻晓林等报道采用此法处理肝破裂10例，无1例死亡。本组共31例行清创性缝合术，无明显并发症及肝功能损害等后遗症。而对于部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝损伤患者，则尽可能行不过多切除正常肝组织的清创性肝切除术。秦锡虎等认为不规则肝切除既可有效控制出血，又能切除可能引起并发症的失活肝组织，对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用。本组中有7例患者行不规则性肝叶切除，术后恢复情况良好。
术中重视合并伤处理：本组有合并伤15例，处理合并伤有时很困难。我们体会：对邻近脏器合并伤术中处理要果断。本组右肾切除3例，右肾修补3例，脾切除4例，脾破例修补1例，肠破裂修补12例，对远隔脏器伤需专业科室协助。对严重肝损伤或合并伤较重者，术后送重症监护室，严密观察生命体征及腹腔引流量的变化，维持有效血容量，尿量＞50ml/小时。适量白蛋白输注防止术后的低蛋白血症。少量多次输注血浆，使用广谱抗生素、抑制胃酸，小剂量糖皮质激素短程疗法(3～5天)常能减轻术后过度全身性反应，我们观察到并未增加感染等并发症。
参考文献
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