显微外科技术在男科中的应用研究进展
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【摘 要】 显微外科作为一项能达到细微操作和精细缝合的外科技术，在近年来逐渐发展完善，其应用于男性生殖系统疾病的范畴得到了极大的扩展，同时也大大增加了男科疾病手术的成功率和患者满意率。本文拟对显微外科技术在男科手术中的相关应用研究进展进行综述，以促进显微外科技术在男科手术中的应用。
【关键词】 显微外科； 男科手术； 输精管吻合； 输精管附睾吻合； 显微外科精索静脉结扎术
Development research of the application of microsurgery in andrology
HE Qingxin, LI Xuede
No181 Hospital of PLA of China, Guangxi Guilin 541002, China
【Abstract】 Microsurgery is a surgery which can obtain the exact anstomosis and operation. During this years, microsurgery in andrology gradually developed,expanding the surgery apllication of male reproductive system. It enhace the success rate of surgery and satisfaction rate of patients. The paper briefly reviewed the recent advances and applications of microsurgery in the operations of male reproductive system, so that the microsurgery can be more widespread used in the andrological surgery．
【Key words】 Microsurgery； Andrological surgery； Vasovasostomy； Vasoepididymostomy； Microsurgical varicocele operation
显微外科是研究和利用光学放大设备和显微外科器材，进行精细手术的学科。显微外科技术应用于泌尿外科始于上世纪60年代,首先应用于输精管吻合、输精管附睾吻合等男科手术中。尽管我国显微泌尿外科起步较迟晚，但发展迅速，扩展了泌尿外科手术范畴,尤其是显微外科技术在男科疾病治疗中的应用更为突出。本文对显微外科技术在几种常见男科手术中的研究应用进展作一综述。
1 显微外科输精管吻合术
输精管梗阻的常见原因是以避孕为目的所进行的输精管结扎术,约6%的男性接受该结扎术后出于再育需要而寻求输精管吻合再通；而在腹股沟区手术特别是疝修补术中造成的输精管医源性损伤,感染导致的继发梗阻,以及输精管切除术后疼痛综合征(postvasectomy pain syndrome,PVPS)等，也适用于输精管吻合术。在行输精管吻合术之前,我们需对患者的总体状况进行详细评估,其中包括患者行输精管结扎术后所持续的时间[1，2]、有无腹股沟区手术史、结扎术前的生育能力状况、抗抗体相关检测等。而输精管长度[3]、肉芽肿的存在[4]则更能影响到手术的预后。
显微外科技术能使术者精细游离输精管周围血管,从而最大程度上保留输精管血供,而良好的显微放大技术更能使输精管断端严密吻合。常规的显微外科输精管吻合主要包括全层缝合及两层缝合[5]等方法。实践证明，全层缝合术者易于掌握，其手术操作时间较短，理论上手术中吻合输精管腔所需的缝线较少，可以使吻合口处缝线肉芽肿和狭窄形成的风险降低；而两层缝合法可使输精管黏膜层得到精确的对合，吻合口处的密封性达到最佳。研究表明[6],两层缝合法与改良全层缝合法其输精管再通率与妊娠率无差异。Schroeder等[7]在2183份两层缝合法病例与185份全层缝合法的病例回顾分析中总结发现，双层缝合法再通率与妊娠率分别为（87±13）%、（52±17）%,单层分别为（90±8）%、（53±10）%，由于手术方法、病例数量以及术者的手术熟练程度存在差异，因此很难说明哪种方法更具优势。但是，如术中发现吻合口直径相差较大，两层缝合方法更能达到精确的缝合，术后效更好[8]。
建立在全层缝合及两层缝合基础上手术方式仍在不断创新中。2005年，Schiff[9]将机器人辅助显微外科输精管吻合技术首先应用于实验大鼠上。同年Kuang W[10]将此项技术应用于患者，通过减少人为产生的震颤，提高操作灵巧度，利用更为微小的手术器械及精细缝合，从而促进了泌尿显微外科手术的顺利完成。最近Parekattil[11]对20例机器人辅助显微外科输精管吻合术（RAVV）与7例单纯显微外科输精管吻合术(MVV)进行了临床对照研究，平均手术时间RAVV为109min，MVV为128min，具有显著性差异；计数分别为54×106ml与11×106ml ,说明RAVV较MVV能缩短手术时间、提高术后早期计数。但是，机器人辅助显微外科技术仍需长期随访以评价其临床优势与成本效益[12]。
2 显微外科输精管附睾吻合
输精管附睾吻合术适合于生精功能正常的先天性或获得性附睾梗阻,同时也适用于输精管结扎术后，梗阻区过长而不能进行输精管端端吻合的患者。由于在附睾内发育成熟,因此输精管附睾吻合部位处于附睾尾部则预期效果更佳。显微外科输精管附睾吻合方法主要包括端端吻合、端侧吻合、三角状三针套叠输精管附睾吻合[13]及纵行两针套叠输精管附睾吻合[5]等。利用套叠吻合的方法可以使附睾管套叠入输精管管腔,附睾液流入输精管时,附睾管壁在流体液压作用下紧贴输精管壁,同时吻合口处管腔管径更大,可更好防止外渗。对68例梗阻性无精症患者使用套叠法进行输精管附睾吻合，其再通率以及妊娠率分别能达到84%与40%，套叠法行输精管附睾端侧吻合作为一种简单、快速、高成功率的吻合方法已被广泛应用[15]。
3 显微外科精索静脉结扎术
精索静脉曲张(varicocele,VAC)是导致男性不育的最常见原因,手术是治疗VAC的主要方法。传统的手术方式主要包括经腹膜后集束结扎精索血管(Palomo手术)和经腹股沟精索内静脉高位结扎术，以及近年所开展的腹腔镜下精索内静脉高位结扎术。但这些手术方式均不能精细分离出动脉及精索淋巴管;同时由于精索内静脉细小分支较多,变异大,传统手术及腹腔镜手术往往漏扎细小静脉分枝。这使得术后萎缩、鞘膜积液等并发症及VAC复发率增加。而显微外科精索静脉结扎术(Microsurgical varicocele operation,MV)能有效保护动脉、精索淋巴管、神经,发现细小静脉分支、降低术后并发症以及复发率[16,17]。Chan等[18]报道了2102例MV治疗的VAC患者,发生动脉误扎者19例（0.9%）,其中仅1例患者发生萎缩。最近Ford [19]回顾了132例MV病例,其中10例(8%)出现复发,10例(8%)出现并发症,2例由于术后萎缩而行切除术,77例具有疼痛症状患者接受手术后69例(90%)症状消除。同时，在MV治疗男性不育方面的研究中,Agarwal等[20]对VAC导致的不育患者MV后质量的效果进行了Meta分析,结果表明MV后,密度平均增加了9.71×106/ml,活力平均增加了11.27%,正常形态百分率增加了3.16%。另一项Marmar的研究[21]表明与非显微外科治疗相比, MV可使受孕率提高2.87倍。其保护机制可能是MV具有保护人类和染色质与DNA完整性作用[22]，从而提高患者生育能力。
目前MV被认为是治疗VAC的首选方法。其操作要点是：①接近阴囊根部的耻骨结节外侧找到外环口,腹股沟外环口下行2～3cm斜行切口[23],切开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜。②将自切口内提出。但有学者[24]对将提出切口外和不提出两种MV方法进行了比较,发现不提出的MV后Ⅱ度及Ⅲ度VAC患者质量均获改善,而提出的MV仅Ⅲ度VAC患者术后质量改善;提出的MV睾酮水平手术前后无变化,而不提出的MV睾酮水平由术前的11.19 nmol/ml增加到16.32nmol/ml。提示不提出的MV比将拉出切口的方法更优越,其可能与将提出切口对的损伤增加有关。③还纳,将精索放置在烟卷引流管上。④显微镜下首先寻及动脉并放置第二条烟卷引流管以隔开动脉与精索外筋膜[25]。⑤仔细分离隔开动脉后的精索,及其周围的细小伴行静脉、淋巴管,结扎、切断除输精管静脉外的所有静脉[26]。
4 显微外科血管重建
手术治疗功能障碍 1973年,Michal[27]等首先描述了血管重建手术,即腹壁下动脉(inferior epigastric artery,IEA)-背动脉(peniles dorsal artery,PDA)端侧吻合。然而由于众多并发症如吻合口狭窄、吻合部位血栓形成、异常、海绵体纤维化等使其具有很多局限性。随着显微外科血管吻合技术的发展，血管精细结构吻合成为了血管重建手术成功的必要条件[28,29]。目前主要存在两种血管重建手术:腹壁下动脉-背动脉吻合,腹壁下动脉-背静脉(penile dors-al vein,PDV)的吻合[30]。IEA-PDV吻合比IEA-PDA的吻合较为简单,但随着术后时间的延长，背静脉瓣膜能影响血液再灌注，其可能导致吻合口血栓形成，从而使得IEA与PDV吻合手术失败可能性增加。利用瓣膜刀可减少这种情况的发生,但由于损伤到了内皮细胞,可激活内源性凝血途径导致早期血栓形成，同样造成了手术的失败[31]。相比之下,IEA-PDA吻合能有效减少术后缺血这一并发症的发生。美国ED指南编辑委员会对既往显微血管搭桥手术(microvascular arterial bypass surgery ，MABS)文献物进行了整理,发现IEA-PDV吻合手术成功率为36%～80%,IEA-PDA吻合手术成功率为91%[32]。在最近研究中,Ricardo[31]通过对71位接受IEA-PDA吻合手术病例进行回顾分析,发现患者术前与术后国际功能障碍指数(IIEF)平均评分分别为35.5±14.8和56.2±16.6,其中20例患者出现了长度减小,18例出现感觉减退,无一例出现长时间疼痛与肿胀症状。Ricardo的数据结果显示，IEA-PDA吻合较IEA-PDV吻合其各项术后检查结果可能要好。但Ali Reza Babaei[33]对相关研究文献进行整理发现，当前各项研究中对手术患者的选择、手术成功率的定义、术后随访的标准化与统计学方法都各自具有差异，未形成统一标准。因此很难说明IEA-PDV吻合与IEA-PDA吻合其术后效果有无真正差别,未来需要进一步的标准化前瞻性研究用以证明。
以上介绍了显微技术在男科疾病中应用较多的几种手术研究进展,显示出显微外科在男性生殖器管道系统精细吻合中所发挥的优势作用。同样，临床也可以将其引用于其它男科疾病的治疗,如尿道下裂成形术、背神经切断术、异常分流术、离断手术、移植等其他男科手术。随着显微外科技术在男科中应用的逐渐深入,必将极大地推动男科学疾病基础研究与临床治疗的发展。
参考文献
1 Siber SJ.Microscopic Vasectomy reversal[J]. Urol，1977，28(11):1191-20.
2 Boorjian S,Lipkin M,Goldstein M.The impact of obstructive interval and sperm granuloma on outcome of vasectomy reversal [J]. Urol，2004，171（1）:304-6.
3 Witt M,Heron S,Lipshultz LI.The postvasectomy length of the testicu- lar vasal remnant: a predictor of surgical outcome in microscopic vasectomy reversal[J]. Urol，1994,151(4):892-4.
4 Boorjian S, Lipkin M, Goldstein M. The impact of obstructive interval and granuloma on outcome of vasectomy reversal[J]. Urol，2004,171（1）:304-6.
5 Lipshultz LI, Rumohr JA, Bennett RC.Techniques for vasectomy reversal [J].Urol，2009,36(3):375-82.
6 Belker AM,Thomas AJ JR,Fuchs EF,et al. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group[J].Urol， 1991，145(3):505-11.
7 chroeder-Printzen I,Diemer T,Weidner W. Vasovasostomy[J]. Urol Int，2003，70:101.
8 Bolduc S, Fischer MA, Deceuninck G, Thabet M. Factors predicting overall success: a review of 747 microsurgical vasovasostomies[J].Can Urol Assoc J，2007，1(4):388-94.
9 Schiff J,Li PS,Goldstein M. Robotic microsurgical vasovasostomy and vasoepididymostomy: a prospective randomized study in a rat model[J]. Urol，2005,171:1720.
10 Kuang W,Shin PR,Matin S,et al. Initial evaluation of robotic technology for microsurgical vasovasostomy[J].Urol，2004,171(1):300-3.
11 Parekattil S, Atalah H, Cohen M. Video technique for human robotic assisted microsurgical vasovasostomy[J]. J Endourol，2010,24(4):511-4.
12 Parekattil SJ, Cohen MS.Robotic surgery in male infertility and chronic orchialgia[J].Curr Opin Urol，2010,20(1):75-9.
13 Berger RE. Triangulation end to side vasoepididymostomy[J].Urol，1998,159:1951.
14 Chan PT, Brandel RA, GoldsteinM. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy[J]. Br J Urol，2005,96:598-601.
15 Kim HH, Goldstein M.History of vasectomy reversal[J].Urol Clin North Am，2009,36(3):359-73.
16 Ghanem H,Anis T,El-Nashar A, et al. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy comparative study of complications and surgical outcome. Urology，2004,64:1005-9.
17 Al-KandariAM, ShabaanH, Ibrahim HM,et parison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguina,laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: arandomized clinical trial[J]. Urology，2007, 69 (3):417-420.
17 Goldstein M,Gilbert BR,DickerAP et al.Microsurgical inguinal varico- celectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique[J]. Urol，1992,148(6):1808-1811.
18 Chan PT, WrightEJ, GoldsteinM. Incidence and postoperative outcomes of accidental ligation of the testicular artery during microsurgical varicocelectomy[J]. Urol，2005,173(2):482-484.
19 Fode M, Sonksen J, Mikines KJ, et al. Microsurgical varicocele operation: a retrospective statement of Danish results[J]. Ugeskr Laeger，2009,171(47):3421-4.
20 Agarwal A,Deepinder F,Cocuzza M,et al.Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach[J].Urolo-gy，2007,70(3):532-538.
21 Marmar JL,Agarwal A,Prabakaran S,et al.Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with anew meta- analysis[J]. Fertil Steril，2007,88(3):639-648.
22 Zini A,Azhar R,Baazeem A,et al.Effect of microsurgical varicocele- ctomy on human sperm chromatin and DNA integrity: a prospective trial[J].Int J Androl，2011,34(1):14-9.
23 Zini A, Fischer MA, Bellack D, et al. Technical modification of microsurgical varicocelectomy can reduce operating time[J]. Urology，2006，67:803-6.
24 Ramasamy R,Schlegel PN. Microsurgical inguinal varicocelectomy with and without testicular delivery [J]. Urology，2006,68(6): 1323-1326.
25 Zini A, Fischer MA, Bellack D, et al. Technical modification of microsurgical varicocelectomy can reduce operating time[J]. Urology，2006，67:803-6.
26 Zini A.Varicocelectomy: microsurgical subinguinal technique is the treatment of choice[J]. Can Urol Assoc J，2007,1(3):273-6.
27 Michal V, Kramar R, Pospichal J, et al: Direct arterial anastomosis on corpora cavernosa penis in the therapy of erective impotence[J]. Rozhl Chir，1973，52: 587-590.
28 Michal V,Kramar R,and Hejhal L:Revascularization procedures of the cavernous bodies, in Zorgniotti AW, and Ross G(Eds):Vasculogenic Impo tence:Proceedings of the First International Conference on Corpus Cavernosum Revascularization.Spring field,IL,Charles C Thomas,1980，239-255.
29 Hauri D: A critical review of penile revascularization procedures[J]. Urol Int.1998,60:133-146,30 Virag R,Zwang G,Dermange H,et al: Vasculogenic impotence: a review of 92 cases with 54 surgical operations[J].Vasc Surg，15: 9.
31 Munarriz R, Uberoi J, Fantini G, et al.Microvascular arterial bypass surgery: long-term outcomes using validated instruments[J].Urol，2009,182(2):643-8.
32 Montague DK,Jarow JP,Broderick GA,et al. Management of Erectile Dysf- unction An update[J]. J Urol，2005,174(1):230-9.
33 Babaei AR, Safarinejad MR, Kolahi AA.Penile Revascularization for Erectile Dysfunction A Systematic Review and Meta-Analysis of Effectiveness and Complications[J]. J Urol，2009,(1):1-7.
［收稿日期：2011-09-26］