锁骨下静脉穿刺置管在临床输液中的应用

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[摘要] 目的：探讨锁骨下静脉置管在输液中的应用价值。方法：112例胃肠道恶性肿瘤患者，8例非肿瘤患者，但需用静脉内营养，选用CVC管经锁骨下静脉插管到上腔静脉以进行围术期输液及静脉内营养。结果：116例一次性右锁骨下静脉插管成功，3例首次插管失败改用左锁骨下静脉穿刺后成功，1例左右锁骨下穿刺失败，为鼻咽癌患者，因头颈部多次电疗组织粘连所致，后改用股静脉穿刺输液。留管时间为7～22 d，有2例患者置管后分别在第7天及第9天出现发热，为鉴别发热原因，拔除中心静脉置管，剪下管端行细菌培养，结果显示无菌生长。结论：经锁骨下静脉置管可达到中心静脉输液的目的，置管患者痛苦小、安全、方便，留管时间长，用途广泛，对大量输液及静脉内营养、抢救患者有很大的作用。

[关键词] 锁骨下静脉置管；应用；护理

[中图分类号] R472 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2010）11（c）-066－０2

Application of subclavian vein catheterization for clinical transfusion

RUAN Dingping, ZHENG Lanpeng, TAN Yinhuan

(Department of General Surgery, Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province, Jiangmen 529030, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the application of subclavian vein catheterization in the transfusion. Methods: 112 patients with gastrointestinal m alignant tumors and 8 patients with non-tumor patients used intravenous nutrition, chose CVC pub catheterization via subclavian vein to the previous vena cava in order to carry out perioperative intravenous fluids and nutrients lost. Results: 116 cases subclavian vein cannulation were successful one time, 3 cases of the first of intubation failed to use the left subclavian vein puncture, but 1 case left subclavian puncture failure in patients with nasopharyngeal carcinoma, radiotherapy for head and neck several organizations adhesion caused by femoral vein puncture after the switch to infusion. Remaining time was 7-22 days, 2 patients fevered in the seventh and the ninth day after catheterization, the reasons for the differential heat removal central venous catheter, tube-side cut-line growth of bacterial culture resulted in sterility. Conclusion: The subclavian vein central venous catheter can be achieved transfusion purposes, catheter discomfort to patients, safe and convenient, use a long time, widely used on a large number of intravenous fluid and nutrition, have a significant role in rescue patients.

[Key words] Subclavian vein catheterization; Application; Nursing care

锁骨下静脉穿刺置管术患者痛苦小，安全、方便，留管时间长、用途广泛，适用于患者长期输液、休克急救快速补液及全胃肠道外静脉高营养[1]。我科自2004年开始施行120例右锁骨下静脉置管，取得满意结果，开辟了一条既行之有效又安全可靠的重要的静脉输液途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者120例，男72例，女48例；年龄30～82岁，平均52岁；胃肠道肿瘤102例，上消化道大出血10例，单纯为输入静脉内营养8例，置管时间为7～22 d，平均12 d。

1.2 方法

选用CVC管，由德国贝朗公司提供。备齐用物至病床边，患者取平卧位，肩部抬高，面部转向操作者对侧，取右锁骨下中下约2 cm处局麻，术者右手持穿刺针于局麻处进针。针尖指向胸肌上切迹，边进针边回抽注射器，抽到静脉血后即推少量含肝素的生理盐水，将穿刺斜面转向心脏方向以利于导丝进入静脉，从穿刺针侧管送入导钢丝15～20 cm，退出穿刺针，再用扩张管扩张皮肤和皮下组织，将置导管沿钢丝送入静脉，拔出钢丝，留置管外接肝素帽，肝素盐水注射器再回抽见静脉血，再接静脉输液。局部皮肤缝线固定，纱布稍加压覆盖。2 护理

2.1 心理护理

大部分患者对导管的置入有恐惧心理。操作前应向患者和家属详细说明锁骨下静脉穿刺的目的，说明置管的必要性及重要性，使患者配合操作，讲明锁骨下静脉穿刺后的注意事项，使患者作好心理准备，消除紧张恐惧心理，以取得配合。

2.2 置管过程的护理

注意观察患者的反应，在整个操作过程中，注意观察患者的意识状态及生命体征的变化，随时询问患者有无不适，操作时动作要轻柔，特别是重复穿刺时，为了防止出血，压迫穿刺时用力要适当。

2.3 锁骨下静脉穿刺后的观察及护理

2.3.1 防脱落：穿刺后一定要缝皮固定，中途发现缝线松脱时，应及时再缝线固定，以免导管脱落移位。为置管患者做其他操作（如翻身叩背）时应避免脱出或推入。

2.3.2 防感染：使用导管前后，必须严格无菌操作，每天穿刺点换药1次[2]，观察穿刺点的情况，如患者出现无明确原因的发热，穿刺点局部红肿，应考虑置管问题，拔管且剪下管前端0.5～1.0 cm做细菌培养。

2.3.3 防堵塞：每天给予125 U/ml肝素盐水2～10 ml冲管及输液后正压封管，所使用注射器为10 ml以上，当出现输液不畅或导管阻塞时，应检查输液管及导管是否打折或导管部分脱出，否则可用注射器抽取生理盐水回抽血液通畅后输入，切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心循环致肺栓塞、脑栓塞而危及生命。本组120例无堵塞管道现象。

2.3.4 锁骨下静脉穿刺期间护理人员应加强责任心，密切观察有无并发症的发生，如气胸、血胸、空气栓塞、菌血症、败血症、血肿形成等。拔管时，随着护理方案的实施，患者病情恢复，应适时拔除锁骨下静脉穿刺导管。拔管时按外科方法拆除缝隙线后，用无菌纱布覆盖导管入口处拔管，拔除导管再按压数分钟，并询问患者有无不适。

3 结果

本组穿刺共120例，其中，116例一次性插管成功，3例右锁骨下静脉穿刺失败改用左锁骨下静脉穿刺成功，1例左右锁骨下静脉穿刺均失败，改用右股静脉穿刺，为鼻咽癌患者因头颈部多次电疗组织粘连所致。其中1例穿刺后6 h出现呼吸困难，胸片结果示右侧气胸，经行右侧胸腔闭式引流术2 d后气胸痊愈，有2例患者置管后第7天及第9天后出现发热，为鉴别发热原因拔除中心静脉导管，管端剪下行细菌培养结果为无菌生长。

4 讨论

锁骨下静脉穿刺术操作对于临床医生则简单，但对护士来说有一定的难度，临床穿刺上尽量由医生操作，但临床主管护师应该掌握。如果操作熟练、准确，数分钟内即可完成，从而减少了患者每天穿刺的痛苦及医护人员的工作量。胃肠肿瘤患者通常出现营养不良、低蛋白血症，应用锁骨下静脉穿刺置管进行全静脉营养（TPN）疗法，有利于患者的康复[3]。经外周中心静脉置管术也是建立静脉通道的一种方法，我科亦采用过，虽然操作简单，但容易滑脱，且由于置入管道长及表浅，极易发生静脉炎，置管时间短，也限制患者的活动，现已很少使用；而锁骨下静脉穿刺患者如果本身病情不重可活动自如，不用因留置中心静脉管而影响生活自理。虽然锁骨下静脉穿刺置管可能发生气胸、血胸等并发症[4]，但只要严格按常规进行操作，不操之过急是可以避免的。对于导管感染及败血症，只要操作上注意无菌及加强局部护理，一般不会引起严重后果。综上所述，锁骨下静脉穿刺术应用于临床大量输液及静脉内全营养疾病，可以推广和应用。

[参考文献]

[1]刘晓辉.中心静脉穿刺置管救治急诊危重患者的体会[J].实用医院临床杂志,2007,1(4):81.

[2]张海波.经皮锁骨下穿刺置管术后感染149例分析[J].华北煤炭医学院学报,2004,6(3):334-335.

[3]赵玉沛,康维明.肠外与肠内营养支持现状及展望[J].腹部外科,2004,17(4):196-198.

[4]丁小平,钱火红.中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用[J].中华护理杂志,1999,34(8):480-482.

（收稿日期：2010-07-12）