小儿肺炎的诊治

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【中图分类号】R373

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）04-0607-02

肺炎是小儿的常见疾病，临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状，多见于婴幼儿，一年四季均可发病，而以冬春季节气候变化时发病率尤高，多发于上呼吸道感染之后，也继发于麻疹、百日咳等疾病。体质虚弱和营养不良小儿患本病后，病程较长病情较重，易合并心功能衰竭等症，也是婴儿死亡的主要原因，尽早识别并积极防治肺炎，是儿科及广大基层医务人员一项极其重要的任务，本文是以常发生的支气管肺炎为重点讨论：

1 小儿肺炎目前尚无统一的分类方法。

根据病因，可分为：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、霉菌性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎和堕积性肺炎等； 按病变部位，可分为：大叶性（局限性）肺炎、小叶性肺炎； 按病程可分为：急性肺炎（病程≤一个月）、迁延性肺炎（病程1-3个月）和慢性肺炎（病程≥3个月）。年长儿表现为大叶性肺炎，而婴幼儿则表现为支气管肺炎（播散性肺炎）。病毒感染者常为间质性肺炎；体弱及佝偻病患儿的肺炎一般为间质性肺炎，病程多为迁延。

在临床上，把病因和病程相结合，可将支气管肺炎分为一般型支气管肺炎及间质性支气管肺炎。前者多由细菌感染引起，后者多由病毒感染引起。

2. 小儿肺炎的共同特点。

小儿一旦发生肺炎，特别是患支气管时，不论由何种系统病原引起，都有其共同的临床表现。呼吸系统常见症状为发热、咳嗽、喘憋。体格检查可见精神弱或烦躁不安、唇色发白、口周发青、鼻翼煽动，并出现三凹陷，即胸骨上下部，锁骨上部及胸廓下部稀奇时凹陷。呼吸次数可达40-80次/分。胸部可闻固定性中小水泡青，以背部两肺下方及脊柱旁较多，深呼吸时更为明显，同时有不同程度的干性罗音。如病灶融会成片，可出现肺部叩诊浊青，呼吸音减低或支气管呼吸音等体症。

重症肺炎时尚可出现其它系统功能障碍和临床表现：

2.1 循环系统肺炎常致气体交换及通气功能障碍，引起低氧血症和二氧化碳潴留，进而导致小动脉反射性收缩，形成肺动脉高压。病原体毒素可直接作用于心肌而引起中毒性心肌炎。因而，肺动脉高压及中毒性心肌炎均为诱发心力衰竭的重要原因。心力衰竭发生后，表现为呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白青紫。呼吸及心率明显加快，R>60次/分，P>160-180次/分，且不能为其它原因所解释。心音低纯，甚至出现奔马律。肺部罗音明显增多。肝脏在短期内迅速增大。病程稍长者可出现面部、下肢浮肿，尿少。小儿重症肺炎极易体发心力衰竭，病情危重，发展迅速，应及时发现，紧急救治。

2.2 神经系统，缺氧和二氧化碳潴留均可导致脑毛细血管扩张及血脑屏障通透性增加，从而发生脑水肿。加之病原体毒素的作用，可出现中毒性脑病。临床上常见病儿精神萎靡或烦躁，可有明显嗜睡，呕吐。此外，惊厥、呼吸节律不整、昏迷等亦可发生。

2.3 消化系统，机体缺氧及病原体毒素的作用可使胃肠道功能紊乱，甚至产生中毒性肠麻痹。患儿常有纳差、呕吐、腹泻、腹胀等。当发生严重腹胀时，可使膈肌升高，压迫肺部，进一步加重呼吸困难。如出现便血，则可能并发弥散性血管内凝血。总之，严重腹胀及便血常预示病性危重，预后不良。

2.4 实验室检查，在肺炎发生发展的过程中，支气管黏膜炎症水肿，致使官腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎性渗出物。加之小儿支气管官腔相对较窄，支气管纤毛发育差，清除分泌物的能力较弱。如上种种原因均使小儿的同期、换气功能发生障碍，出现低氧血症及二氧化碳潴留。如动脉血液分析Pao250mmHg时，为高碳酸血症，二者兼备，则系2型呼吸衰竭，病势危重。缺氧可产生代谢性酸中毒，二氧化碳潴留则导致呼吸性酸中毒。因此，适时进行血气分析检查，是判断肺炎轻重、指导治疗的重要手段，由于受呼吸与代谢双重因素的影响，在判断肺炎患儿酸碱平衡失调时，绝不能以二氧化碳结合力为标准，否则可能误导、误治。

细菌性肺炎时，末稍血白细胞计数或者升高，或者分类以中性粒细胞为优势，即核左移。病毒性肺炎时：白细胞计数降低或正常，即使有所升高，明显核左移罕见。

2.5 X线检查，支气管肺炎的X线表现与其病理变化密切相关。大致可分为如下三类：

①一般型支气管肺炎，双肺以点片状阴影为主，多由细菌感染所引起。

②间质性支气管肺炎。以双肺级理增重及不同程度肺气肿为主要表现，其间可见小结节状阴影。

③多由病毒性感染所引起。融合性支气管肺炎，因众多小病灶扩展、融合、重叠，X线检查可见大片状阴影。多见病原均可导致。

上述三类X线影像往往分别与一般型、喘型、憋型三种临床表现相对应。喘型突出表现为暴喘，肺部以哮喘音为主，X线检查以间质性支气管肺炎改变为主，毛细支气管或哮憋型肺炎当属此类，病原以呼吸道合胞病毒感染为多。憋型突出表现为气机不畅，吭吭发憋，但肺内罗音不多，呼吸增快不明显，X线检查多为融合性支气管肺炎之表现。腺病毒为常见病源之一。一般型支气管肺炎则为传统意义上的小叶肺炎，多由肺炎双球菌等细菌感染引起，临床喘憋情况介于前二者之间。当然，许多病毒临床亦常表现为一般型支气管肺炎，需结合临床多种资料及特异病毒学检查才能辨认，具有相当难度。

3 治疗

3.1 一般治疗、休息，室内保持适当温度和湿度。保持呼吸道通畅，加强营养。重症不能进食者给以静脉营养。不同病原体肺炎患儿应分室居住，以免交叉感染。

3.2 对因治疗，尽可能针对不同病原采用不同药物。一般说来，疑为肺炎球菌引起的大叶或小叶肺炎，首选用青霉素类药物5-10万u/kg/日，分2肌注，至热退3天。如效果不佳或过敏者，可用材青霉素30-50mg/kg/日，分2次静滴。头孢噻钠50-100g/kg/日，分2次静滴。口服其他多种抗生素亦多有效。肺炎支原体感染则大环内酯类抗生素，临床首选红霉素30-50mg/kg/日.分3-4次口服，或20-30mg/kg/日静滴。浓度0.5-1mg/ml。

一般用药至体温正常后5-7天或肺部体征基本消失后停药。对于病毒性肺炎，抗病毒治疗.利巴韦林10-20mg/kg/日，分三次口服，或10-15mg/kg/日，分2-3分静滴，无环鸟苷15-20//日，分2-3次静滴。

3.3 对症处理

1）氧疗，有紫钳者予吸氧。

保持呼吸道通畅.口服祛痰镇咳剂，有喘憋者可以以支气管扩张剂.如：沙丁胺醇。

2）并发心力衰竭的处理。①吸氧.②吸痰.③镇静.④强心.临床常用毛花甙丙，饱和量为2岁0.02-0.03mg/kg。先给饱和量的1/2加10葡萄糖缓慢静注，剩余的再分两次，间隔4-6小时，静注。

3） 腹胀的处理，伴有低钾者应及时补钾。

4）纠正水电解质与酸碱平衡失

5）糖皮质激素的应用。

6）并存症和并发症的治疗。

4 预防与调养

4.1 搞好个人和环境卫生，居室空气流通，冬青季节少到公共场所。

4.2 少晒太阳，锻炼身体，增强体质，及时增减衣服。

4.3 积极治疗佝偻病、小儿贫血及营养不良。

4.4 避免交叉感染，清症可在家中或医院门诊治疗。

4.5 喂水进食时应将婴儿上身抬高，以避免呛入气道。

4.6 及时清除鼻咽部分泌物，保持呼吸畅通。

4.7 勤翻身，多拍身.多拍背，以利痰液排出。

4.8 对重症患儿应注意观察呼吸，心率，预防各种并发症。