宫颈病变的防治临床分析
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【摘要】目的 探讨宫颈TCT薄层液基细胞学检测，阴道镜和宫颈活检联合检测对宫颈病变的诊断价值及治疗。方法回顾分析我院2009年1月至2010年12月，阴道镜检查及镜下多点活组织病理检查，CIN及宫颈侵润癌的检出率，以及年龄的分布，CIN分级与宫颈糜烂程度的关系。结果我院2009年1月至2010年12月，大约有1830例病人接受阴道镜检查，阴道镜下多点组织病理检查约1500例，最后确诊宫颈癌前病变300例(20.0%)，宫颈侵润癌54例(3.6%)。结论 凡有性生活的妇女都应每年进行1次宫颈细胞学检查是非常必要的。CINI部分患者可给于宫颈环形电切除术（LEEP）。
【关键词】宫颈癌前病变；宫颈侵润癌；宫颈光滑；年龄
宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）是宫颈癌演变发展过程中的癌前病变阶段，此阶段持续时间相当长，大约需8-10年，所以对CIN的早期诊断和治疗是防治宫颈癌关键的环节。本文就我院2年来阴道镜下多点组织病理检查约1500例中CIN及宫颈侵润癌的检出率，以及年龄的分布，CIN分级与宫颈糜烂程度关系等问题总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1月至2010年12月，大约有1830例病人接受阴道镜检查，患者年龄18-83岁，阴道镜下多点组织病理检查约1500例，最后确诊宫颈癌前病变300例(20.0%)，宫颈侵润癌54例(3.6%)。
1.2方法
1.2.1阴道镜检查指征1.有出血，2.白带混血，3.年轻女性宫颈糜烂久治不愈，4.更年期后仍有宫颈糜烂，5.妇科检查后发生接触性出血，6.偶有阴道排液增多，7宫颈TCT薄层液基细胞学检测结果，提示意义不明确的不典型鳞状细胞或不除外高度上皮内病变的不典型鳞状细胞，
1.2.2阴道镜检查方法窥阴器暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物，做初步观察，继以3%-5%冰乙酸小棉球抹宫颈，仔细观察鳞状上皮，柱状上皮及转化区，注意宫颈移行带区内无血管的醋酸白色上皮，毛细血管形成的极细红点，异形血管以及由血管网围绕的镶嵌白色或黄色的上皮块，寻找异常的阴道镜图像（1）。最后以复方碘溶液棉球抹宫颈，在碘试验不染色区，选择宫颈3.6.9.12.区域取材，为了提高确诊率，对于宫颈肥大4cm以上，宫颈中重度糜烂患者，分别在6.点及12点区域可疑处多取1点，分瓶福尔马林液固定送病理科检查。
1.2.3阴道镜下活组织检查病理诊断：CIN分为I,II,III级，CINIII包括不典型III和原位癌。宫颈侵润癌分为鳞状细胞癌及腺癌（1）。
2结果
2.1 CIN及宫颈侵润癌检出率
阴道镜下多点组织病理检查约1500例，最后确诊宫颈癌前病变300例(20.0%)，其中CINI 194例（64.7%），CINII 61例（20.3%），CINIII 45例（15.0%），宫颈侵润癌54例(3.6%)。宫颈癌前病变主要发生在30-50岁之间，约占76.0%228/300,.以30-40岁最为集中，约占40.7%122/300，宫颈侵润癌发病年龄以40-50岁最多，约占38.9%21/54。
2.2CIN分级与宫颈糜烂程度
三类CIN中，宫颈光滑的患者分别占CINI 65例（33.5%），CINII 14例（23.0%）,CINIII 11例（24.4%），轻度糜烂分别占CINI 61例（31.4%），CINII 21例（34.4%）,CINIII 13例（28.9%），中重度糜烂分别占CINI 68例（35.1%），CINII 26例（42.6%）,CINIII 21例（46.7%），中重度糜烂患者其中有2例宫颈TCT薄层液基细胞学检测结果，提示无上皮内病变，因宫颈肥大，中重度糜烂，给予阴道镜下多点组织病理检查，结果1例诊断CINIII，另一例诊断高分化绒毛管状腺癌。其中90例宫颈光滑做阴道镜下活检病理检查者，均因宫颈TCT薄层液基细胞学检测结果，提示意义不明确的不典型鳞状细胞或不除外高度上皮内病变的不典型鳞状细胞。宫颈光滑的患者，有的仅见局部红斑，白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现，未见明显病灶，大部分均未显示出明显的异常阴道镜图像，选择在宫颈转化区3.6.9.12点取材后，通过病理组织检查得出诊断。所以阴道镜下活检一定要结合宫颈TCT薄层液基细胞学检测，也要注意临床表现及宫颈糜烂程度，以防漏诊。见表1
表1CIN分级与宫颈糜烂程度
2.3年龄分布
对患者按不同年龄分段后发现， 宫颈癌前病变主要发生在30-50岁之间，约占76.0%228/300,.以30-40岁最为集中，约占40.7%122/300，宫颈侵润癌发病年龄以40-50岁最多，约占38.9%21/54。其中1例腺癌，一例高分化绒毛管状腺癌，1例转移性癌，51例鳞癌。宫颈癌前病变CINI最年轻患者18岁，有2例，都提示合并湿疣，CINII最年轻患者23岁，CINIII最年轻患者28岁。宫颈侵润癌发病最年轻患者24岁。见表2
表2不同宫颈病变患者的年龄分布（岁）
3讨论
当前，年轻妇女宫颈癌的发病越来越年轻，发病率明显有增高趋势，要做到宫颈病变正确治疗的前题就是要做到对宫颈病变的早期正确诊断。CINI,CINII,CINII,发展为癌的危险性分别为15%，30%和45%，甚至CINI和CINII可以直接发展为侵润癌，而不经过CINIII(原位癌)阶段，从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右（2），所以宫颈癌是可以预防，可以治愈的疾病。本文三类CIN中，其中90例宫颈光滑做阴道镜下活检病理检查者，均因宫颈TCT薄层液基细胞学检测结果，提示意义不明确的不典型鳞状细胞或不除外高度上皮内病变的不典型鳞状细胞。宫颈光滑的患者分别占CINI 65例（33.5%），CINII 14例（23.0%）,CINIII 11例（24.4%），由于宫颈糜烂与CIN，宫颈癌从外观上难以鉴别，长期以来认为宫颈糜烂越重，患宫颈癌的可能性就越大，早期宫颈癌一般无症状，或有很轻的症状而不足以引起患者注意。TCT薄层液基细胞学检测技术是一种明显优于传统巴氏的涂片检查方法，国外有很多关于其阳性检出率高于传统涂片的报道（4.5）。宫颈光滑的患者，有的仅见局部红斑，白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现，未见明显病灶，大部分均未显示出明显的异常阴道镜图像（1），故应将TCT检查作为宫颈癌筛查的一种常规手段。阴道镜检查可观察宫颈上皮及血管的微小变化，有针对性地进行多点活组织检查，提高活检命中率，减少不必要的活检，是诊断早期宫颈癌及癌前病变的重要检查手段。
本文宫颈癌前病变CINI最年轻患者18岁，有2例，都提示合并湿疣，CINII最年轻患者23岁，CINIII最年轻患者28岁，宫颈侵润癌发病最年轻患者24岁。宫颈癌前病变主要集中在30-40岁妇女，提示性生活过早（＜16岁），性生活活跃，性传播疾病和HPV感染可能是其主要原因，如不进行及时有效治疗，将有发展成子宫颈癌的危险，故认为凡有性生活的妇女都应每年进行1次宫颈细胞学检查是非常必要的，有条件的情况下，可进行HPV检测，以提高确诊率。通过宫颈TCT薄层液基细胞学检测提示异常者，应结合阴道镜下多点活组织病理检查进一步诊断，即“三阶梯”诊断程序（3）, 同时也要注意临床表现及宫颈糜烂程度，以防漏诊，延误病情。按结果不同，分别按以下处理：1.CINI60%-85%CINI会自然消退，，可给于随访，若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。2.约20%CINII会发展为原位癌，5%发展为侵润癌，故所有的CINII和CINIII均需要治疗，较好的治疗方法是宫颈环形电切除术（LEEP）。3.年龄较大，无生育要求的CINIII可行全子宫切除术（1）。LEEP手术后，边缘阴性说明手术成功，但不意味着病变不复发。CIN患者治疗后发生侵润癌的可能性是正常人群的4-5倍，平均发生年限为8年，故主张无论用任何方法锥切术治疗的CIN患者均应进行长达10年的随访（2）。因宫颈侵润癌发病年龄以40-50岁最多，约占38.9%21/54，而宫颈癌前病变主要集中在30-40岁妇女，根据宫颈癌前病变到癌的演变时间，本文认为，35岁以上妇女，诊断CINI，宫颈肥大大于4cm以上，且有中重度宫颈糜烂的患者，如无生育要求，为防止发展为宫颈癌，可给于宫颈环形电切除术（LEEP）。
参考文献
［1］乐杰主编妇产科学第6版. 第7版北京人民卫生出版社
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［3］贺又娥，王友芳，郎景和，等，计算机辅助细胞检测系统配合阴道镜检查对子宫颈病变的诊断价值， 中华妇产科杂志，1998，33：265-267，
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