机械通气治疗有机磷中毒合并呼吸衰竭30例

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资料与方法

本组30例均为口服有机磷中毒(AOPP)，服药量为50～200ml，并发呼吸衰竭(ARF)。其中男11例，女19例。年龄14～60岁，平均35.5岁。毒物种类：1605农药8例，敌敌畏2例，乐果5例，氧化乐果10例，甲胺磷2例，混合中毒3例。

入院时间：服毒后20分钟～2小时9例，2～3小时18例，超过4小时3例。

确诊后立即采取以下措施：①反复洗胃。②注射阿托品解毒，使其尽可能在6小时内达到阿托品化，同时注射氯磷定。③营养支持，对症等，其中4例行血液灌流透析治疗。

呼吸机应用情况：全部病例均使用Dregger呼吸机。2例洗胃过程中出现呼吸停止，洗胃同时立即经口气管插管接呼吸机，采用IPPV通气模式，潮气量(VT)8～10ml/kg，吸∶呼=1∶1.5，频率16～20次/分，FiO2 60%～80%，自主呼吸恢复后换用SIMV+PSV模式。其余28例中，20例48小时内出现ARF，5例第3日出现ARF，3例5～7天内出现ARF。均经口气管插管采用SIMV+PSV模式，VT 8～12ml/kg， 吸∶呼=1∶1.5～2.5，FiO2 40%～60%，PSV15～20cmH2O。有肺水肿者加用PEEP 5～8cmH2O；通气过程中出现烦躁或人机对抗者，可适当使用镇静剂，同时用0.9%氯化钠5～10ml/小时，持续气道滴入湿化，加强护理，保持气道通畅；合并肺部感染者及时送痰细菌培养，根据药敏结果更换敏感抗生素抗感染，同时加强营养及支持。根据自主呼吸恢复及血气情况逐渐降低各项参数，直至支持频率在8次/分以下，PSV10cmH2O以下，仍能耐受时可考虑停机。通气过程中如超过72小时仍不能撤机者，行气管切开。撤机后观察6～8小时，如自主呼吸平稳，血气正常，胆碱酯酶活力大于0.80者可拔除气管插管，自主呼吸仍差或有呼吸机依赖者可使用无创通气，同时加强呼吸功能锻炼，直至完全脱机。

结 果

30例患者，18例均在短时间内紫绀消失，意识好转，9例8小时～4天自主呼吸恢复，2例死亡，1例机械通气1周自主呼吸未完全恢复自动出院，机械通气时间最短8小时，最长7天。

讨 论

AOPP发生ARF，机械通气的时机是宁早勿晚，一旦出现紫绀、呼吸困难，或不规则时，应立即气管插管行机械通气，初期可先给予高的氧流量(>0.60)，迅速纠正低氧血症，再将氧流量调至0.60以下[1]。气管插管多采用经口或经鼻插管，该组患者因病情紧急均采用经口插管。机械通气过程中，患者常因出现阿托品化后烦躁，有些患者意识好转后不能耐受插管，而常出现人机对抗现象，除可适当使用镇静剂，合理使用解毒剂外，还应加强护理，做好耐心解释工作。

AOPP患者大都脱机较早，23例1～3天脱机。此组均无原发肺疾患及并发症的发生，脱机较晚的4例中，有2例为乐果中毒，其原因可能与中毒重、发生中间综合征(IMS)及对复能剂反应不佳有关。另2例因合并严重肺部感染而延迟脱机。因此，有效的抗生素、口腔护理、定时吸痰及营养支持是防止肺部感染的关键。死亡2例中1例为洗胃过程中心跳呼吸停止复苏后，入院2天后死于上消化道大出血；1例机械通气6天后好转，脱机发生反跳死亡。有机磷中毒后毒物可在肝内生成毒性更强的物质，并通过肝肠循环再吸收[2]，重度AOPP并发呼衰者，应用解毒剂后呼衰可一度好转，但反跳机会极高，可再度呼衰[3]，因此呼吸好转后仍不能放松警惕，应严密观察，阿托品减量不宜过快，合理使用复能剂，脱机更应慎重，必要时可采用有创-无创“序贯”通气方式，可提高抢救成功率。

参考文献

1 宋志芳.小议机械通气在危重病抢救中的几个问题.中国危重病急救医学，2004，16(5)：257-259.

2 程运友，胡漫，曹华伟，等.急性有机磷农药中毒72小时继续应用胆碱酯酶复能剂的研究.中国危重病急救医学，1998，10(11)：665-668.

3 凌格，左蕾，王利平.应用机械通气抢救重度有机磷农药中毒患者25例.中国危重病急救医学，2001，13(4)：246.