静脉用药调配中心24 h运行的设计与管理
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[摘要] 通过介绍本院静脉用药调配中心（PIVAS）24 h运作模式的设计与管理，特别是皮试医嘱、加急医嘱的设计与管理，为进一步完善PIVAS的临床服务功能提供经验。先进的信息化设计和严格的科学管理体系是PIVAS 24 h正常运行以及各项工作有序进行的有力保障。
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0161-03
Designs and managements of PIVAS 24-hour mode of operation
LU Junhua1 ZHU Peiyou2 BAO Yinglin2 ZHANG Jianxiu2 XIE Fadong2
1.The Seventh People's Hospital of Zibo City in Shandong Province, Zibo 255400, China; 2.The Frist Hospital of Zibo City in Shandong Province, Zibo 255200, China
[Abstract] In order to provide a reference of improving the Pharmacy Intravenous Admixture Service (PIVAS) clinical service functions, this article introduced designs and managements of PIVAS 24-hour mode of operation in our hospital, especially designs and managements of doctor's advice for clinical skin tests and urgent medical advice. Advanced information technology design and strict scientific management system are the strong guarantees of PIVAS 24 hours of normal operation and the orderly conduct.
[Key words] Pharmacy Intravenous Admixture Service; 24-hour mode operation; Design; Management
建立静脉用药调配中心（PIVAS）是为了加强对药品使用环节的质量控制，保证药品质量体系的连续性，提高患者用药的安全性、有效性、经济性，实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型转变和以患者为中心的药学服务模式，提升静脉药物治疗水平，提高医院的现代化医疗质量和管理水平[1]。本院PIVAS采用自主研发的医院信息系统（HIS）嵌套上海大通医药信息技术有限公司研发的合理用药监测系统（PASS），实行24 h不间断调配，已成功运行2年，现将设计与管理经验介绍如下，以供其他医院参考。
1 设计
1.1 布局设计
本院的PIVAS由山东齐都药业有限公司承建，2008年11月建成，2009年3月开始运行。主体面积800余平方米，净化面积400平方米。分上、下楼，配套设施机房、淋浴间、卫生间在二楼，净化区域在一楼。采用外回廊、内双仓结构，净化级别依次为30万级、10万级、万级、局部百级。双仓分正压仓和负压仓，各有12个配位，其间安装传送带，减少配置人员的流动和工作负荷并能增加物品放置空间。正压仓负责全胃肠外营养（TPN）及普通药物的配置，负压仓负责抗生素及化疗药物的配置（仓内压力维持在5～10 Pa），24 h运行，负责28个病区长期医嘱、临时医嘱、加急医嘱、皮试液、TPN的配制，按每小时1个批次送达病区。
1.2 信息化设计
本院PIVAS每天审核医嘱约1 500条，其中皮试液、加急医嘱300条左右，配置输液4 000袋。要保证输液配置的及时性，除了建立一系列标准操作规程（SOP）和质量管理体系外，还必须充分利用信息化手段，在管理和工作流程上进行合理的改造[2]。PIVAS应用本院自主研发的HIS运行系统对其流程和环节进行监管，嵌套上海大通医药信息技术有限公司研发的合理用药监测系统（PASS），对医嘱的配伍禁忌和药物相互作用进行判断，两系统的有机结合，确保了PIVAS各项工作的有序进行。
1.2.1 医嘱设计 为了满足病区的要求，信息系统对医嘱按配送要求分为7类：长期医嘱、长期按点、临时常规、临时按点、加急医嘱、皮试医嘱和静点急救。静点急救是为了方便病区补充科室备用药品，此类医嘱不经调配直接将药品送达科室。其他医嘱分类别按时间点送达：长期医嘱当天按医嘱时间点送达，从第2天开始按批次定义的给药时间点送达；长期按点，每天按医嘱指定时间点送达；临时常规，默认1 h送达病区；临时按点，按医嘱时间点送达病区；加急医嘱、皮试医嘱，0.5 h内送达病区。计算机根据批次定义规则定义给药批次，所有时间点PIVAS无权修改。
1.2.2 医嘱审核设计 审核医嘱窗口设计的是单个患者医嘱审核，包括住院号、患者基本信息、主管医师编号、入院日期、诊断、过敏史/皮试记录、检验/放射项目、各种检验返回信息、当前患者所需审核医嘱内容以及医嘱入录时间、病区定义的配置时间安排等。
1.2.3 标签和随行单设计 输液标签实行条码化管理，每条审核通过的医嘱配置1个相应的条码，通过扫描条码入仓计费、出仓随行、护士接收。随行单分纸质和电子版，电子版用于确认和查询，纸质版用于送药工人与护理人员签收。
1.2.4 查询设计 信息系统可实时查询医嘱的录入时间，开始执行和结束时间、每袋输液的入仓和出仓时间、打包随行时间以及随行单详情。单个患者信息，可以查询该患者入院以来的长期医嘱和临时医嘱内容，当天所有已配置和未配置信息以及每袋输液的当前状态。
1.2.5 警示设计 为了加强对加急医嘱、皮试医嘱的管理，在信息系统中设计了静配中心预警控制和语音提示功能，内容有皮试预警、加急预警、按点预警、入仓和出仓预警，不同的预警系统有不同的语音提示。停止医嘱、作废输液、已入仓计费输液、库存不足不能入仓计费的药品，在入仓时均有语音提示和文字显示。
1.2.6 权限设计 不同的用户名设定不同的权限，按照《抗菌药物临床应用指导原则》对药品进行权限设计，未经授权科室需办理审批手续后方可使用特殊使用类药品，并由指定用户名编辑药品信息，开通科室。设定药品库存调整和某些特殊信息的查询权限，确保药品管理到位。
1.3 人员组成
本院PIVAS由药学人员、护理人员、送药工人和工勤人员组成，药学人员负责处方审核、贴签、排药、复核、入仓、出仓、配药筐清洗以及药品外包装的去除，护理人员负责输液配置和配置间的清洁消毒，送药工人负责成品输液的配送，工勤人员负责控制区和洁净区的卫生清洁。
1.4 药品排列
本院PIVAS的排药区在10万级净化区，空间相对狭窄，将药品按药理作用和配置仓功能大致分为4组，相对集中摆放。神经系统、心血管系统、呼吸系统为一组，消化系统、血液系统、内分泌系统及其他静脉滴注用药物为一组，抗生素类、抗肿瘤类及抗病毒类药物为一组，不需调配及冷藏类药品为一组。将每天的工作人员按药品分类分为4组，每组在各自的工作区域排药，减少集中排药时人员拥挤和排药车的无序摆放，改善排药秩序，减少差错发生。
2 管理
为保证静脉用药的配置质量，PIVAS必须具备严格控制的洁净环境和完善的质量管理体系以及受过良好系统培训并严格按照操作规程进行加药配置操作的工作人员，缺一不可[3]。
2.1 人员管理
由于静脉用药是将各种输液直接输入到人体静脉中，输液剂可随血液循环在30 s内迅速遍布全身，其作用即可发生[4]。因此各岗位的工作人员在进入PIVAS前，要进行岗前培训和教育。树立“一袋液体一条生命”，责任重于泰山的观念，学习《静脉用药调配质量管理规范》和《静脉用药调配操作规程》以及各项规章制度。护理人员进行标准操作规程和无菌技术的操作培训，掌握冲配技能并具有独立操作能力经考核合格后上岗。药学人员进行相关法律法规和基础专业知识的培训，熟悉临床用药特点及配置注意事项，掌握药品说明书的相关内容，并能结合各项检验数据对用药适宜性进行有效判断。注重职业道德教育，维护患者用药权益，培养具有良好的职业素质和合作精神的团队[1]。
2.2 制度管理
制度的建立是管理的基础，只有制定完善的工作制度及规范的标准操作规程，工作中才能有章可循，有据可依[5]。因此，按照《静脉用药调配质量管理规范》的要求和本院PIVAS运行的实际情况，建立交接班制度、设备使用和管理制度、效期药品管理制度、入仓出仓制度、卫生管理制度等，定期学习，加强质量管理。
2.3 药品管理
药品在缓冲区去除外包装时，按照药品的不同分组，用相应颜色的储物盒传递，减少药品上架时造成的破损。上架时认真查对两药盒的药品效期，严禁混批号放置，近效期药品放入警示牌，坚持先进先出、近期先出的原则。高危药品用红色储物盒放置并做标记，效期药品和储物盒颜色有专人负责查对。贵重药品和排药易混药品每天核对数量，做到帐物相符，其他药品每季度盘点，盘点结果经负责人审核后输入计算机，自动更新药品库存。破损药品专人登记，有问题的成品输液分析原因后由负责人统计报损。
2.4 环境管理
PIVAS是一个相对封闭的环境，内部结构复杂，洁净度要求高，必须保证药品调配过程中的每一个环节都不会受到微生物的污染。由专人负责10万级净化区地面墙面的清洁消毒，拖鞋、病区送药筐每天用消毒液清洗，严禁不同净化级别的衣物鞋帽混穿，进出洁净区坚持洗手，非配置人员不得随意进出调配间。当班护士在每一批次配置完成后，按照《医疗废物管理条例》将医疗废物分类包装传递出洁净区，并按无菌操作规程对台面进行消毒灭菌。严格执行日清洁和周清洁制度，坚持每月请承建厂家对净化设备检修1次，对不同净化等级区间、水平层流态、生物安全柜做沉降菌监测一次，每季度在工作状态下检测微粒1次。
2.5 医嘱管理
药师根据《处方管理办法》、《静脉用药调配质量管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定审核处方。对有疑问的医嘱，参考药品说明书、《新编药物学》、《药物临床信息参考》、《临床静脉输注药物使用手册》等权威书籍与临床医师或护士积极沟通，确定医嘱正确性。对有配伍禁忌和不能保证输液质量的用药医嘱，及时与医师联系要求修改，并做好相应记录。
2.6 时间管理
PIVAS的工作时间性强，将各个环节的工作按时间点有序排列。前1天15：30，将第2天长期医嘱中，7：00、8：00 2个批次的医嘱配置条码、批次整理后排药核对，第2天早晨6：00计费入仓。每个时间段的半点打印下一批次标签，如早上7点半上班，打印9：00～10：00批次，7：45排药核对，8：15计费入仓，8：30入仓配置，9：00成品核对出仓，9：30～9：45送达病区。临时医嘱按时间点送达，加急医嘱、皮试医嘱优先配置发送，保证0.5 h送达。青霉素类药物的成品输液保存时间短，按加急医嘱处理，也要求0.5 h送达。工人接收成品输液要在签收本上记录传出时间和数量，护士在出仓随行单上记录接收时间并确认签名，由送药工人交回PIVAS保存备查。
2.7 特殊医嘱管理
在PIVAS首先体现对加急医嘱、皮试医嘱的优先处理，不分时间点和批次，产生的加急医嘱、皮试医嘱，用专用红色排药筐由专人负责排药核对，及时计费入仓，提醒配置人员有加急或皮试医嘱，优先配置后传出仓外，出仓人员优先发送红色框的成品输液并在送药箱上加挂“加急”字样的红色警示牌，告知送药工人立即配送，确保规定时间内送达。
2.8 午班管理
中午班由护理和药学人员各4名组成，药学人员1名负责审方、1名负责出仓、其他2名负责排药核对，护理人员负责配置。共同完成13：00以后3个批次的输液配置。另外，按照分工完成其他工作，如药学人员负责排药车、药架、储药盒的清洁消毒，传进药品的上架、贵重药品的清点及次日第一批次药品的排药核对；护理人员负责万级净化区内地面、传送带等的清洁消毒。
2.9 夜班管理
由1名药学人员和护理人员组成，从17：30到第2天7：30。药学人员主要负责夜间医嘱审核、排药、入仓、出仓，空调风机的开关以及净化系统参数的设置，并负责第2天一、二批次药品入仓和停止医嘱药品的整理。护理人员负责万级净化区空气消毒，夜间输液的核对、配置，第2天第一批次入仓药品的摆放、配置。为保障夜班工作质量，严格强调二人核对制度。随着工作量的增加，添加药学小夜班辅助岗位，主要对第2天一、二批次药品的再次复核，协助夜班人员拉环、启盖，减少夜班工作人员压力。
2.10 停止医嘱的管理
一、二批次的停止医嘱，由夜班人员查对后放在指定位置。发送完一、二批次成品输液，查对无误后，再由其他2人核对放回原位。其他批次的停止医嘱，由专人负责及时处理。
2.11 高危药品管理
10%氯化钾、抗肿瘤类药、胰岛素等高危药品，用红色储物盒放置，粘贴高危药品专用标签，用以警示。排药时，10%氯化钾在输液标签上划线，抗肿瘤类药用专用蓝色排药筐，加强在排药和加药过程中对高危药品的识别与管理。对胰岛素用药，护士需要用红笔在药品标签上的胰岛素前打勾，出仓时，再次核对是否打勾，确保用药安全。
2.12 半量药品、冷藏药品的管理
溶媒不整量或药物不整量时，在排药时分别放入不同颜色的文字标示牌。需冷藏的药品，将输液标签贴好，分别放入排药筐中，核对好溶媒后放置于冰箱前，每一批次入仓时，从冰箱中取出所需药品放入排药筐，经第2人核对后入仓。以减少冷藏药品的暴露时间。
3 讨论
本院是拥有1 200张床位的地市级三级乙等医院，夜间各个科室常有患者入院。PIVAS 24 h运行，将夜间由护士承担的药物配置工作归由PIVAS承担，不仅可以最大程度的保证患者夜间的用药安全，而且可以减轻夜班护士的负担，提高夜间的护理服务质量。每小时1个批次的配送模式，可以保证成品输液的稳定性，每小时1次计费，将计费置于药物配置之前，可以最大限度的减少病区退费。皮试医嘱的集中配送，减少了各个病区分别配置造成的药品浪费。
PIVAS 24 h运行，同步到位的管理措施至关重要。在管理上充分利用信息化手段进行合理的监控，加强对加急医嘱、皮试医嘱的管理，保证用药的及时性。信息系统中设计的静配中心预警控制和语音提示功能，在实际的工作中体现了对每小时1个批次配送模式的时间管理和自查功能。制定的各项管理制度药品质量管理小组每月1次检查执行情况，将检查结果整理汇总，制定整改措施。在不断的整改和磨合中，PIVAS的管理也日渐成熟。但是由于是24 h运行，也造成了设备成本支出增加、夜班工作量大、需要人力资源相对增加等矛盾。怎样更好地定位PIVAS，完善 PIVAS的服务功能，仍是今后一段时间药学人员思考的问题。
[参考文献]
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[2] 鲍应麟，张红卫. “门诊一卡通”系统的设计与实践[J]. 中国医学教育技术，2009，23（3）：255.
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[5] 瞿天莉，孟玲，王德旺. 加强静脉药物配置中心管理工作的体会[J]. 中国药业，2008，17（20）：49.
（收稿日期：2012-02-10）