基层应用他汀注意事项
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他汀类药物的安全性
他汀药物应用近20年,目前已成为防治心脑血管疾病的基础药物。尽管个别患者会出现肝脏损害、肌肉损害、脑出血等现象,但概率非常低,总体来说是很安全的一类药物。但随着他汀类药物使用的更加广泛,种类不断增多,临床上还是需要医生和患者能安全地使用他汀,尽可能地降低其不良反应,使更多的心血管患者获益。下面简要说明他汀相关的几个不良反应。
肝转氨酶升高这是他汀治疗的共性特征。大部分他汀类药物主要在肝脏代谢,对肾脏的影响很小。他汀引起的肝酶升高主要见于开始治疗或增大剂量的前3个月内,呈剂量依赖性,一般都在
通常为一过性肝酶异常,一般情况下他汀减量或停药,肝酶多能恢复正常,即使不调整剂量,70%可自行下降。
要注意的是,不伴随胆红素水平升高的单纯转氨酶水平升高,与有临床或组织学损伤证据的急性或慢性肝损害无关。临床上常见一些肝酶持续异常和严重肝损伤,一般与单用他汀无直接关系,常是并发其他一些潜在疾病引起的,因此临床上要综合分析判断其原因。尤其在他汀使用前,要全面评价患者的病情状况,对于伴发潜在肝损伤的疾病或是本身肝功能低下的患者,应加强监测,小剂量谨慎使用他汀类药物。
肌肉损伤常见有肌痛、肌炎、横纹肌溶解3种类型,通常在用药的最初一两个月出现,与他汀剂量没有明确相关性。肌痛发生率是5%,表现肌肉疼痛无力,不伴肌酸激酶(CK)升高;肌炎发生率是每年0.005%,有肌肉症状,同时CK升高。横纹肌溶解发生率同肌炎,有肌肉症状,伴CK显著升高>10×ULN,常有褐色尿和肌红蛋白尿。
脑出血风险2006年发表的SPARCL研究关于他汀的脑出血分析显示,他汀的出血风险与脑出血史、严重高血压关系最密切,但是要考虑到即使不用他汀,这些患者的脑出血风险本身就很高,可以说他汀增加脑出血的风险非常低,其总体获益远远大于风险。
他汀治疗过程中的注意事项
应用前筛查评价患者相关的疾病如上文所述的与肝损伤相关的疾病、肌病敏感的人群、严重高血压及有脑出血史的患者等,对这些人群应谨慎使用,综合评价其获益和风险比,获益远大于风险时,应从小剂量开始应用。
尤其老年人群肝肾功能下降,且常合并多种疾病而使用多种药物,应重视药物间的相互作用,避免使用发生相互作用的药物,如红霉素类、环孢素、克拉霉素、胺碘酮、华法林、西咪替丁、质子泵抑制剂等。同时需要重视不同疾病对血脂代谢的影响,如甲状腺功能减退、糖尿病、肾脏疾患等可引起血脂代谢变化,调脂药物应根据血脂水平做相应剂量调整。
在开始应用的一个时期定期监测肝酶和肌酶的变化一般是开始用药4～8周后复查肝功及肌酶;以后每3～6个月再复查上述指标;如果血脂达标,改为每6～12个月复查1次。如这些指标轻度升高,可以减量或是维持原剂量,但需密切观察;如肝转氨酶超过正常上限3倍,应暂停给药。用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状,血CK升高超过正常上限5倍应停药。
在患者出现肌痛、乏力等症状,而没有出现CK升高,为明确是否与他汀的使用相关,可以暂停一段时间给药,如果症状消失,可以基本确定是他汀应用引起的。这时候可以换用其他类型的降脂药物或是继续应用小剂量他汀,但要密切观察。
他汀应用的剂量及治疗方案调脂治疗时,根据指南推荐的危险分层,首先评价患者的总体心血管风险,然后根据相应的危险分层实现LDL-C达标治疗,多数患者常规剂量的他汀即可实现达标治疗,若小剂量疗效不明显,可以适当增加剂量;如果在加量时不良反应加重或仍很难达标,就要考虑在他汀应用的基础上,联合依折麦布、贝特类或是烟酸类药物。如果患者主要表现为TG严重升高或HDL-C降低,可选用贝特类或烟酸类药物。
在长期应用时,避免大剂量应用他汀。强化他汀一般用于高危、极高危的患者或是支架围手术期的患者。因为他汀类药物随着剂量增加,其惰性也增加,比如从10mg增加到20mg,从20mg增加到40mg,疗效增加6%左右,而从40mg增加到80mg,仍然是增加6%左右,这样剂量虽然很大,但是收益却越来越小,而且不良反应还明显增加。因此在临床使用时,不能为了提高临床疗效,一味加量,强调血脂越低越好,“加量”和“血脂越低越好”都是指在一定水平上而言,药物疗效并不跟药物剂量的增加成正比,要平衡好获益和风险比,酌情加量。
他汀的长期应用患者在长期应用时会担心费用问题和安全性问题,为解决这些问题,患者可以在血脂达标后,适当减量。另外也可以通过间隔1～2天的吃药方法来减量,总之是不能停药,一停药就会造成反弹,有可能引发心血管事件。
他汀的使用人群对儿童和80岁的老年人目前仍缺乏进一步心血管获益的证据。对年轻人血脂干预首先考虑非药物治疗性干预,建议可以通过健康饮食、戒烟戒酒、多运动等健康的生活方式等来预防动脉粥样硬化。