ERCP对胆系疾病的诊断和治疗体会
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摘 要 目的：探讨ercp对胆系疾病的诊断及治疗。方法：对我院成功进行诊断性和治疗性ERCP术的300例病人诊断及治疗情况进行回顾性分析。结果：通过ERCP检查确诊为胰头癌11例，胆总管肿瘤23例，胆总管结石169例，胆系炎症75例，急性胰腺炎13例，胆总管良性狭窄2例，胆总管蛔虫7例。术后主要并发症12例，并发血淀粉酶增高1例，并发急性轻症胰腺炎3例，并发急性胆管炎2例，失血性休克2例，消化道穿孔1例。结论：诊断和治疗性ERCP是诊断和治疗胆系疾病重要的手段之一,能够使病人以最小的痛苦、最低的花费得到最佳的治疗，并发症少。
关键词 胆系疾病 ERCP 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.064
ERCP是X线引导下逆行胰胆管造影术，是一种创伤性很小的手术，近年来在我院广泛开展。自2003年以来我院在诊断性ERCP的基础上，又开展了十二指肠括约肌切开术(EST)、取石术(ES)、鼻胆管引流术(ENBD)、胆管内支架置入及胆总管狭窄扩张术等共治疗300例，取得满意效果。现对我院2003年来300例做过ERCP患者的诊断情况和治疗效果进行报告和分析如下。
资料和方法
一般资料：本组300例病人，年龄23～94岁，平均62.3岁。患者都有慢性右上腹部疼痛的病史，急性发作伴恶心呕吐，部分寒战高热，部分合并黄疸。部分患者行彩超检查，胆管内结石109例，其中多发结80例，单发25例，4例结石可疑，52例胆管扩张，原因待查，50例胆管梗阻伴黄疸原因待查。300例患者均行ERCP进行诊断和治疗。
方法：东芝800MAX线机，内镜设备有大孔径的十二指肠镜，取石网篮导管，机械碎石器和肌切开刀。ERCP检查时，只需对病人进行一般性的镇静，和常规心率、血压、脉搏、口咽部黏膜麻醉及术前造影剂过敏试验。除ERCP操作医生外，还需要一名放射科医师作透视操作和观察，患者取俯卧位，右侧抬高，屈肘屈膝以支撑身体，内窥镜十二指肠镜到达括约肌后，在X线透视引导下注射30%复方泛影葡胺行ERCP，以确定胆系疾病的性质和部位，根据不同情况进行不同方法的治疗。如常见的结石，可放入网篮导管取石。占位狭窄的患者可立即取出病理标本并放入支架缓解病情等。
结 果
300例均成功行ERCP术后，本组300例经ERCP检查均明确诊断。其中单纯诊断性ERCP65例，诊断加治疗性ERCP 235例。胆总管结石169例单发结石45例，多发89例，泥沙样结石35例，胆系炎症75例，胆总管肿瘤23例，急性胆源性胰腺炎13例，胆道蛔虫症7例，胆总管良性狭窄2例。235例患者在ERCP 基础上进行不同的治疗，280例无任何并发症痊愈出院，12例并发血淀粉酶增高，1例并发急性轻症胰腺炎，3例并发急性胆管炎，2例并发失血性休克，2例并发消化道穿孔(其中1例手术治愈，另1例保守治愈)的患者。300例无1例死亡。
讨 论
诊断性ERCP：①胆管结石：肝内胆管结石是指左右肝管汇合区及其以进肝管分支内的结石，受累胆管呈囊状或柱状扩张，结石累及的部位往往有胆管狭窄，ERCP表现为柱状、不规则充盈缺损，也可表现为圆形或类圆形，受累的胆管扩张，远端可有或无狭窄，有时可见胆管走行僵直，胆管树呈“枯树枝”样，提示伴有胆管炎症。上述300例患者，ERCP示肝内胆管结石20例，胆管树呈“枯树枝”样13例。②肝外胆管结石：胆总管内结石可来源于胆囊，肝内胆管结石或直接形成于胆总管内。滞留于胆总管内的结石可嵌顿于胆总管下段，引起胆总管的扩张。ERCP所见肝内胆管扩张，内镜下可见十二指肠不同程度的充血、水肿或增生肥厚，>80%的病例可见胆总管扩张，结石呈柱状、圆形、类圆形及不规则充盈缺损胆总管下段往往可见狭窄，多呈对称性，边缘光滑。③胆管癌：ERCP胆管癌的直接征象：分为梗阻型、不规则型和腔内充盈缺损型；ERCP胆管癌的间接征象：即梗阻后胆汁瘀积，肝内外胆管扩张，迂曲，形如“软藤状”，中度扩张多呈柱状。④梗阻性黄疸ERCP诊断：ERCP诊断的价值在于确定梗阻的性质、部位和范围， ERCP将造影剂直接注入胆管内使胆管呈高密度显影，通过扩张和正常段对比，造影剂滞留，腔内充盈缺损，管腔的狭窄等显示，从而确定阻塞的平面、性质、部位和范围，梗阻性黄疸常见病因为总胆管结石和肿瘤，>50岁患者肿瘤较常见，主要是胆管癌、壶腹周围癌和胰腺癌，腔内病变的阻塞表现为充盈缺损及杯口状中段。腔外压迫，包绕或浸润表现为尖削、偏心狭窄，移位抬高或闭塞。
治疗性ERCP：胆管结石是常见病，括约肌切开术EST治疗总管结石的最佳适应证是胆囊已切除，不伴有明显胆管狭窄的中老年患者，对于胆囊在位的患者，在括约肌切开术EST取石后，再实施腹腔镜胆囊切除术(LC)。以上169例胆管病人中，取石成功158例，成功率为93.7%，其中切开65例。内镜治疗胆管结石，疗效确切，具有微创、安全等优点，同时对胆总管的较大的结石碎石、取石困难及不易手术者，行内支架置入术不失为一种有效可行的治疗方法。23例胆道梗阻患者经内镜下胆管引流术后病情明显缓解，为后期手术创造良好条件。
胆道良性或恶性狭窄引起的梗阻性黄疸，采用球囊扩张或扩张管扩张、支架置入术，可有效改善病人的生存质量，梗阻性黄疸经ERCP胆道内支架置放术(塑料内支架和金属记忆合金支架)，可有效引流胆汁，减轻淤胆性肝损害，改善病人症状，其创伤小、效果好。
内镜技术是临床医学的一门新技术，在胆系疾病领域内已作为新的治疗方法，解决了以往需要手术才能解决的问题。诊断和治疗性ERCP能使病人以最小的痛苦、最低的花费得到最佳的治疗，并发症少，具有广阔应用前景。