超声准确定位生理盐水灌注气囊的气管插管位置的研究

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.020

作者单位：116000 辽宁省大连，大连医科大学附属第一医院急诊医学科（高言国、张、任延波、李楠）、超声科（张春爽）；大连市中心医院重症医学科（高凯）；大连医科大学卫生统计学教研室（刘启贵）

通信作者：任延波，Email：

呼气末二氧化碳被认为是监测早期或即刻确定气管插管（ETT）过程的金标准，但主要局限在于无法区分ETT在气管内还是主支气管内，而且也容易受面罩通气时间过长和呼吸停止等因素影响[1]，听诊、呼气末流速波形等其他方法仍不能很好确认插管位置。ETT术后一般要常规进行胸片（CXR）检查，但存在诸多缺点，而床旁气管超声具有方便实时快速、安全无辐射、易于实现的优点，研究表明超声直接可视化显示呼吸道解剖图像[2]，对ETT显示了很好的潜能。但气管超声检查存在若干局限，比如超声图像采集过多依赖于超声医师的经验而影响准确性，超声医师仍面临着解释空气套囊图像等困难和挑战。利用超声对液体和气体成像特点的差别，笔者试探应用无菌生理盐水注入气管套囊起到类似超声造影剂的作用，这是否可有助于克服这个难题，使充液套囊的可视化变得简单，从而快速准确可视化地判断ETT位置呢？

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性对照研究方法，选取2011年1月至2012年9月大连医科大学附属第一医院急诊医学科急诊门诊和ICU病房需要紧急气管插管以及插管后气管插管移位的成年患者共计30例，其中，男性13例，女性17例；心肺复苏6例，气管插管上机后发生移位的4例，重症肺炎5例，海水淹溺2例，急性呼吸窘迫综合征4例，重度哮喘3例，慢性阻塞性肺病急性加重期4例，肺栓塞2例。

本次研究的超声仪器扫查与常规流程听诊结合呼气末二氧化碳分析来判断气管插管位置是独立进行的，注入及抽出套囊里灌注的无菌生理盐水到再次气囊充气时间小于10 s，不影响患者抢救，无需获得家属的知情同意。

1.2 研究方法

采用的气管导管均是低压高容气囊；选用日本ALOKA Prosound 6系列超声仪，探头选用高频线阵式，频率5～12.0 MHz，日本岛津床旁X线机一台。假定插管成功后首先用10 mL注射器抽取无菌生理盐水10 mL左右，匀速缓慢灌注未充气的气囊（压力一般不超过30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）。医师反复通过听诊结合呼气末二氧化碳分析确认ETT位置，同时由一名有经验的副主任医师床旁超声扫查充液套囊和气套囊，判断在气管或食管内，床旁超声扫查后做CXR，并记录各项检查所需时间，并将CXR读片结果作为金标准进行比较。确认检测完毕后用注射器抽出气囊内的生理盐水再注入气体并固定后行人工通气，气管插管移位的试验方法同上。经鼻孔开始计算插管深度，女性26 cm，男性28 cm；经口开始计算插管深度，ETT尖端至上切牙的距离，女性21 cm，男性23 cm。经口经鼻ETT主要操作规范流程参照沈洪主编《急诊医学》[3]，超声扫查部位是在环甲膜或胸骨上凹处，遇气体明显干扰时可适当用力加压。

1.3 临床观察指标

超声扫查时间以探测开始到超声医师向临床医师提供患者超声图像报告为结束；CXR时间是从放射科技师开始进行CXR到将读片结果传给临床医师的时间；听诊结合呼气末二氧化碳分析时间为反复几次所需的确定其位置的时间。记录超声探查气管插管在食道内、探查不清楚以及气管内例数；记录听诊方法判断食道内、右主支气管以及气管内例数；记录CXR显示在食道内、右主支气管以及气管内例数。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验比较超声检查液套囊法、听诊法分别与CXR检查之间的差异，两者间关联采用Pearson相关分析，以P

2 结果

超声扫查液套囊显示第3、20、27病例在食道内，第8、19病例探查不清楚，气管内25例；超声扫查气套囊显示第20病例在食道内，第1、3、8、12、19、20、27病例探查不清楚，气管内22例。CXR显示第3、20、27病例在食道内，第8、19病例右主支气管，气管内25例。听诊方法判断：①第3、20、8病例在食道内（而CXR证实在第3、20病例食道内、第8病例在右主支气管内）；②第7、19、25病例在右主支气管（而CXR证实第7、25病例在支气管内、第19病例在右主支气管）；③在气管内的24例（而CXR证实第27病例在食道内、余23例气管内）。

与作为金标准的CXR结果进行比较，从表1可见超声扫查液套囊与CXR有相关性（P0.05）。超声扫查液套囊方法的符合率（93.3%）高于听诊方法的符合率（86.7%），不一致率（6.7%）低于听诊方法的不一致率（10%）；超声扫查气套囊方法的符合率（76.7%）低于听诊方法的符合率（86.7%），不一致率（23.3%）高于听诊方法的不一致率（10%）。超声扫查液套囊时间（13.91±5.85）s，超声扫查气套囊时间（17.32±4.61）s，听诊法时间（37.07±5.88）s，CXR时间（16.29±2.90）min。从表2分析显示超声扫查液套囊所需的时间少于听诊法和CXR法，差异具有统计学意义（P

3 讨论

紧急气管插管常有插管不成而贻误时机，尤其是困难气管内插管甚至反复试插和盲插，极易误入食管，导致以后的气管插管时间延长，甚至不可能，因此快速准确判断ETT位置则显得更重要了。

目前研究已证实气管超声检查确认ETT位置的准确性[4-6]，在儿科患者中利用超声确认早产儿紧急ETT的气管内管放置[7]，并由超声测量声门下气道直径，这种方法能更好地预测最佳ETT直径[8]。本研究表明超声探查液套囊的方法与金标准指标CXR方法比较符合率高，与CXR方法有相关性，超声扫查液套囊对判断单独在食道内或主支气管内的符合率达100%，而通过听诊法符合率较低，与CXR方法无相关性，揭示这种方法能准确判断ETT位置。Galicinao 等[9]证实超声验证气管内管放置的操作过程更快仅需17 s，即使在肥胖的困难插管患者中超声仍比听诊法速度快[10]，本研究结果表明与超声探测气套囊比较，通过超声得到液套囊图像更清晰、所需时间更短，超声扫查液套囊比听诊法和CXR法在时间上也具有相当大的优势，这些显示了床旁超声有实时准确，安全快速的优点。既往气管超声检查存在一些局限，笔者采用这种方法克服了超声图像采集过多依赖于超声师的经验，以及解释空气套囊图像困难等局限。

超声还可应用于呼吸道疾病的诊断，能够准确评估气胸、肺实变、肺泡间质综合征，减少暴露于X线辐射，降低检查费用；在困难气道管理前可识别环甲膜，改善经皮扩张气管切开术；对于无法辨认颈前气道解剖位置的患者，超声仪被建议作为引导套管气管切开术的一线急救技术；超声对喉部形态、喉头水肿以及通过声带气流难易程度的评测，可作为一个可靠无创的检查方法，从这些研究报告可以显示超声在这方面的优势。

参考文献

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[10]Pfeiffer P， Bache S， Isbye DL，et al.Verification of endotracheal intubation in obese patients-temporal comparison of ultrasound vs. auscultation and capnography[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2012， 56（5）：571-576.

（收稿日期：2014-01-04）

p688-690