小儿胸部物理治疗的研究进展
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文章编号：1009-5519（2008）13-2001-03 中图分类号：R72 文献标识码：A
胸部物理治疗(chest physiotherapy，CPT)是指采取拍击胸背、调节、湿化雾化等物理手段，预防气道分泌物堵塞及改善通气两方面的技术。传统方法包括引流、胸部叩拍以及呼吸锻练等，近年来又创造了多种新技术，主要包括：高频胸壁振动、呼气正压技术、气道内振动、肺内叩击通气、指导性咳嗽技术、用力呼气技术、主动呼吸周期、自发引流、间歇正压吸气及机械吸-呼技术等。CPT作为一种治疗手段，因其应用涉及多种因素且尚未有确切的评估指标，到目前为止，各种方法应用于小儿的疗效仍存在一定争议，现将有关的研究进展综述如下。
1 CPT在小儿中应用的生理及病理学特点
1.1 呼吸力学：咳嗽和纤毛运动是呼吸道清除黏液的两种主要机制。咳嗽运动主要取决于气流等压点由气管向外周支气管上升传递，并引起气道的动态压缩，从而产生移动性气道收缩瓶颈来推进黏液的移动，同时辅助呼气运动对黏液进行清除。这一机制要求咳嗽时气道局部变窄。气道局部变窄过程中，小儿较成人更易出现气道完全性塌陷，且小儿气道纤毛运动较弱，这些均将阻碍黏液的清除，故小儿更易发生气道梗阻。
1.2 气道黏液：气道黏液分泌是气道净化的重要组成部分，气道净化的有效性在很大程度上取决于气道黏液的生物物理及化学特性。生理条件下，健康小儿气道表面分泌的黏液数量较少，维持着正常黏液的粘弹性和纤毛清除功能。但若气道黏液分泌异常，如过量分泌，则可阻塞呼吸道管腔并导致严重的气流受限。气道黏液主要来源之一为黏膜下腺的黏液细胞。正常成人气道壁中黏膜下腺所占面积约为12%，而小儿中高达17%。腺体所占气道壁面积多少的重要性目前尚不清楚，但小儿黏膜下腺所占比例高于成人，可能从一定程度表明黏液的高分泌状态对引起小儿呼吸道阻塞具有更加重要意义。黏液弹性主要由粘蛋白决定，小儿的粘蛋白基因产物目前还没得到充分研究，但已发现可能与成人不同。粘蛋白出生时以硫粘蛋白为主，但2岁后变为唾液粘蛋白占优势。小儿呼吸道分泌物的酸性也较成人偏高。虽然呼吸道分泌物酸碱度与粘蛋白的相关性目前尚不清楚，但有研究表明小儿的黏液可能具有更高的黏滞度[1]。这些黏液特性都使小儿更易发生呼吸道阻塞。
1.3 肺功能残气量：肺功能残气量取决于外在胸壁的回缩力及内在肺实质弹性间的平衡状态。婴幼儿及儿童具有更高的胸壁顺应性，同时具有较少的肌肉系统和较低的骨骼硬度，因此肺功能残气量占肺总容量的比例较成人低，这也导致气道闭合更易发生。
1.4 胃食管反流：在婴儿及儿童中胃食管反流是普遍存在的生理现象。仅当胃食管反流发生过频引起食管炎、生长发育停滞或呼吸道症状时才被认为是病理现象。胃食管反流在引起婴幼儿呼吸道症状方面具有重要的病理学意义。呼吸道症状常由胃食管反流、喉头水肿、喉痉挛或反射性支气管痉挛所致的误吸引起，而症状的严重度并非一直与胃食管反流的频率和误吸的量相关。CPT时采取头低位的引流会加重胃食管反流，所以对大多数具有反流趋势的婴幼儿进行引流时应采取非头低位的方式如侧卧位。
2 CPT在小儿疾病中应用的研究
2.1 CPT应用明确或可能有效的方面
2.1.1 神经肌肉病：神经肌肉病患儿虽然肺弹性正常，但因胸廓肌肉支持力减弱，肺功能残气量将低于正常。更加重要的是，这些患儿由于吸气肌无力常导致声门关闭的能力减弱，使得咳嗽往往无效[2]。这类患儿往往容易继发呼吸道疾病，尤其是肺炎，肺膨胀不全及支气管扩张。Chatwin等[3]研究发现这类患儿使用机械吸-呼治疗对增加咳嗽时的峰流量非常有效。CPT对维持这些患儿的健康有重要作用。Miske等[4]对62名患有神经肌肉病且已接受通气辅助治疗的患儿进行回顾性研究发现，患儿接受机械吸-呼治疗耐受良好且主观感觉治疗有效。部份患儿感染肺炎的频率减少或者慢性肺膨胀不全得到消除。Birnkrant等[5]发现肺内叩击通气对改善神经肌肉病患儿的肺膨胀不全和氧饱和度具有效果。
2.1.2 脑性麻痹：脑性麻痹患儿因咳嗽无效及鼻咽部感应能力减弱，易患上呼吸道梗阻和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。Plioplys等[6]通过对7例大脑患儿（其中有5例实施了气管造口术）实行高频胸壁振动并进行特殊护理发现，在高频胸壁振动治疗期间，患儿每年患肺炎的次数由原来的36次减为18次，因肺炎住院的次数由之前的9次减少为3.5次。
2.1.3 肺囊性纤维化：肺囊性纤维化(Cystic Fibrosis，CF)是由于编码跨膜传导调节蛋白的基因异常导致内、外分泌腺的功能紊乱、黏液腺增生及分泌液黏稠，引起呼吸道腺管被黏稠分泌物堵塞，最终继发不可逆和持续性的支气管扩张。许多CF患儿同时具有气道高反应性及支气管软化。大量临床试验证实CPT是治疗CF的基本手段和有利措施。Schans等[7]研究证实，应用CPT后患儿咳痰的数量增加，放射性同位素检查发现肺部阻塞好转。但最有利的指标―肺功能是否改善却无法证实。为了提高CF治疗效果，McIlwaine等[8]推荐通过呼吸锻炼来加强气道清除分泌物的能力。Schechter等[9]则推荐一旦CF诊断明确，即使是无临床症状的患儿也应及时实施CPT。
2.1.4 先天性气道异常：气管支气管软化症在儿童中是一常见的气道发育异常，它是由于缺少了气道软骨的支持引起局部或弥散性气道塌陷，当同时合并有支气管肺发育不良或囊性纤维病时，气道阻塞问题将更加严重。气道阻塞可以因胸腔内、外的气管软化在吸气或呼气时发生。少数小儿由于环绕气管的软骨环病变可能存在混合性气道阻塞或狭窄，并导致渐进性的气道发育受限。如实施CPT，应考虑到这些患儿可能因胸膜腔压力的增加引起气道塌陷和肺部压缩。若使用支气管扩张剂会加重这一现象，但如通过气道正压通气（如呼气正压通气、连续气道正压通气、呼气末正压通气）使气道的生理条件得到改善，这一现象则会减轻[2]。
2.1.5 新生儿肺部疾病：呼吸系统疾病是导致新生儿尤其早产儿死亡的重要病因。住院新生儿中最重要的呼吸道疾病为新生儿透明膜病、支气管肺发育不良及其他少见的先天性肺发育异常。CPT某些技术存在实质性或潜在性的损伤力，对新生儿尤其是早产儿，他们的肌肉与骨骼因尚未发育成熟，往往对这些损伤不具备足够的抵抗力。目前已有多项临床试验用于评估CPT气管插管在肺透明膜病患儿中使用的临床价值。最早的研究始于1978年，当时发现气管插管有利于清除气道分泌物和提高动脉氧，但某些试验结果却强调因插管可能导致新生儿肋骨骨折及神经系统的损伤[10]。虽然目前临床试验没有明确证据表明通过CPT可以减少拔管后的肺膨胀不全发生率，但却能减少重插管发生率[11]，该结果提示CPT用于预防新生儿机械通气拔管后的肺膨胀不全可能有效。
2.1.6 院内监督性CPT：为了调查是否院内监督性CPT更有利于提高慢性肺部疾病患儿的肺功能，Indinnimeo等[13]通过对24名患儿（8～14.4岁）进行随机分组（13名计划接受1个月时间的院内监督性CPT患儿为监督组，在家接受非监督性CPT的11名患儿为对照组），并对CPT后患儿1月，12月时的肺功能进行评定发现，1月时胸腔气体容量治疗组明显低于对照组，12月时1秒钟用力呼气量治疗组明显高于对照组。研究表明，有监督有计划性的实施CPT将明显提高慢性肺部疾病患儿的肺功能。
2.2 CPT应用可能无效甚至有害的方面
2.2.1 哮喘急性发作：哮喘患儿由于慢性的气道炎症和黏液分泌增多，发作时易出现急性气道阻塞。气道阻塞将导致弥漫性充气过度及局部性阻塞，局部性阻塞又常继发节段性肺膨胀不全。因此这类患儿常接受CPT。Asher等[13]为了评价哮喘患儿中应用CPT的效果，对38例住院患儿（6～13岁）随机给与支气管扩张剂和糖皮质激素并按照是否接受了CPT分为治疗组及对照组。在最初实施CPT 48小时后，肺功能检查发现两组存在一定差异，但治疗组的肺功能较对照组无明显改善。
2.2.2 毛细支气管炎：毛细支气管炎是一种常由呼吸道合胞病毒引起的急性喘鸣性疾病，是1岁以下婴儿住院最常见的病因之一。毛细支气管炎患儿常因鼻充血感觉不适，且易致呼吸困难。三项临床试验发现常规的CPT用于治疗毛细支气管炎对患儿的住院时间及病程长短无明显影响[14]。Chalumeau等[15]也曾报道儿童因治疗毛细支气管炎和肺炎接受CPT后骨折发生率约1/1000。虽然CPT引起小儿损伤的事件属于比较罕见，但临床医师在应用CPT时也需格外谨慎。
2.2.3 重症监护室中通气儿童：通气患儿由于通气后黏液纤毛运动受干扰，导致气管内插管分泌物蓄积。插管后患儿无法咳嗽，同时因麻醉或镇静作用自身运动减少。另外，因为喉部运动受阻，肺功能残气量将下降。CPT对于插管后患儿是传统的支持手段，然而，这些常规辅助治疗手段在小儿中的应用尚存在争议。许多文献报道了关于CPT应用于镇静或机械通气后患儿在生理学上的作用，但同时提及某些治疗手段可能对患儿造成伤害。Deakins等[16]通过比较传统的CPT与肺内叩击通气应用于肺膨胀不全且接受机械通气的患儿，发现约2.1天后应用肺内叩击通气的患儿肺膨胀不全得到改善，但接受传统CPT的患儿无明显变化。Argent等[17]则报道有约1/3患儿接受CPT后呼吸功能有所恶化。
综上所述，由于小儿与成人在气道黏膜特性、呼吸机制、身体容积大小、成熟度及对疾病的易感性方面有显著差异，所以CPT在小儿方面的应用有其自身特点。虽然目前缺乏足够的证据来评估CPT应用于不同年龄小儿的效果，但现存的文献表明在治疗小儿疾病方面CPT总的来讲是有效的。CPT 用于治疗神经肌肉病、脑性麻痹、肺囊性纤维化患儿具有显著效果。CPT对治疗先天性气道异常及新生儿拔管后的肺膨胀不全可能有效果。目前发现CPT用于治疗急性哮喘、毛细支气管炎、因呼吸衰竭实施机械通气的患儿无明显效果。关于CPT在小儿方面应用的评估还需要将来进一步的研究证实。
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收稿日期：2008-03-05