股骨近端骨肿瘤的治疗
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[摘要] 目的：探讨股骨近端骨肿瘤的诊治方法。方法：对2002～2009年在本院诊治的41例股骨近端骨肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。良性肿瘤及肿瘤样病损31例，骨质破坏较轻行病灶刮除，瘤壁灭活，自体和（或）异体骨、人工骨植骨12例；病变范围较大或合并病理性骨折行病灶刮除，瘤壁灭活，自体和（或）异体骨、人工骨植骨后行内固定19例，其中带肌蒂髂骨瓣3例。内固定方法包括股骨颈病理性骨折空心加压螺纹钛钉内固定，粗隆间病理性骨折DHS、PFN内固定或倒LCP内固定。恶性骨肿瘤10例，原发性恶性肿瘤行广泛切除人工假体置换4例；转移性病灶切除，骨水泥充填，DHS或PFN内固定4例；原发恶性肿瘤髋关节离断术2例。结果：良性肿瘤及肿瘤样病损31例中2例失访，29例随访12～48个月，平均32个月，均获得满意功能恢复。1例骨巨细胞瘤局部复发后再手术。原发性恶性肿瘤6例，随访12～30个月，其中1例死亡，余未见局部复发，生活均可自理，可独立行走。转移性骨肿瘤4例，其中2例于1年内死亡。所有患者均未发生再次病理性骨折。结论：应根据股骨近端肿瘤的病理性质、病变范围选择个体化治疗，以减少局部复发，防止病理性骨折的发生及提高患者的生活质量。
[关键词] 股骨近端骨肿瘤；治疗；诊断；骨肿瘤
[中图分类号] R738.3 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）06（b）-095-02
股骨近端是骨肿瘤的好发部位之一，病变可造成股骨近端支撑力下降，常常并发病理性骨折[1]。其诊疗不当将贻误病情或影响髋关节功能，甚至丧失治疗的机会。本文回顾性分析2002～2009年本院收治的41例股骨近端骨肿瘤患者的临床资料，经初步临床随访，疗效满意，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组41例患者，男性22例，女性19例；年龄11～68岁，平均39岁；良性肿瘤及肿瘤样病变31例，其中纤维结构不良10例；动脉瘤样骨囊肿3例，骨囊肿6例，内生软骨瘤1例，骨样骨瘤1例，良性纤维组织细胞瘤1例，骨母细胞瘤3例，软骨母细胞瘤2例，巨细胞瘤4例。恶性肿瘤10例，其中软骨肉瘤2例，骨肉瘤2例，恶性纤维组织细胞瘤2例，转移瘤4例。合并病理性骨折12例。
1.2 治疗方法
入院后给予常规检查，仔细规划手术方案。良性肿瘤及肿瘤样病变：骨质破坏较少的患者仅行病灶刮除，瘤壁灭活，自体和（或）异体骨、人工骨混合植骨12例。病变范围较大或合并病理性骨折则行病灶刮除，瘤壁灭活，自体和（或）异体骨、人工骨混合植骨后行内固定19例。内固定方法包括空心加压螺纹钛钉内固定，粗隆间病理性骨折DHS、PFN内固定或倒LCP内固定。恶性骨肿瘤10例：原发恶性肿瘤行广泛切除人工假体置换4例；转移性病灶刮除、骨水泥充填术DHS或PFN内固定4例；原发恶性肿瘤髋关节离断术2例。术后根据患者病灶范围、手术方式以及骨折端的稳定情况制定个体化的功能训练方案。
2 结果
良性肿瘤及瘤样病损31例中2例失访，29例随访12～48个月，平均32个月，均功能恢复满意。1例骨巨细胞瘤局部复发后再手术，其他患者未见局部复发。原发性恶性肿瘤6例随访12～30个月，其中1例死亡，余未见局部复发，生活可自理，可独立行走。转移性骨肿瘤4例，其中2例于1年内死亡。所有患者均未发生再次病理性骨折。
3 讨论
从本组股骨近端41例的统计分析看，良性占很大比例，约75%。但病种较为分散，其中又以瘤样病变发病率最高，多见于年轻人。恶性肿瘤则以转移癌最为多见，多为50岁以上中老年人。针对肿瘤病变的部位、病灶的范围、良恶性程度等多种因素采取不同的手术方式。良性肿瘤及肿瘤样病变主要采用病灶刮除植骨术。植骨采用自体和（或）异体骨、人工骨混合植骨。关键是彻底的刮除，由于往往是囊内刮除，可能遗留微小病灶，现在很多作者报道采用高温[2]，无水酒精浸泡、苯酚烧灼[3]、氯化锌烧灼、液氮冷冻、骨水泥填充等物理或化学方法[4]辅助治疗以降低局部的复发率。必要时加用磨钻磨除病灶周围四壁，本组12例经随诊未见复发。
目前有多种骨缺损修复材料，如自体骨、同种异体骨、人造骨以及骨水泥等，自体骨是最佳的植骨材料，但在病损较大的情况下往往不足以填充骨缺损区，需用同种异体骨或人工骨补充。病变缺损较大的患者，我们通常采用自体骨与异体骨或人造骨混合植入，这样既可减少自体骨供区并发症，又可降低单纯使用异体骨或人造骨的组织排异反应、传播疾病、骨折延迟愈合等相关并发症的可能性。对于低度恶性肿瘤或复发率较高的病变采用病灶刮除联合骨水泥填充, 通过聚合过程中产生的热效应或者细胞毒性作用杀灭肿瘤细胞，以降低肿瘤复发率。另外骨水泥费用低廉, 使用方便, 无供体并发症。同时能够即刻恢复重建后稳定性。近年来，骨水泥在骨巨细胞瘤、转移性肿瘤等手术中的应用越来越多。
1986年Harringtong建议当骨破坏大于骨干直径的1/2，或超过2.5 cm时，需要手术处理。选用何种内固定方式，要根据病变范围及病理性骨折的具体情况而定。年轻患者的股骨颈病理性骨折采用空心钛钉内固定的方法治疗已得到公认。股骨近端病理性骨折的髓外固定主要是DHS和DCS。髓内固定主要是PFN和Gamma钉。对于预防性固定或病理性骨折相对简单的A1、A2型骨折，采用DHS，以利于骨折愈合和早期功能锻炼[5]。对于病变范围较大，应力作用下易引起病理性骨折或已经发生病理性骨折患者，我们采用病灶刮除，瘤壁灭活，植骨加内固定治疗，术后随访骨折均愈合，术后早期不负重功能练习。本组9例患者采取DHS固定，术后恢复良好。另外，病理性骨折患者术后功能锻炼时机及方式的选择应根据病灶部位、范围以及肿瘤性质等各个因素综合后个体化的选择，一般来说，由于肿瘤刮除植骨术后植骨区骨愈合速度明显较创伤骨折术后慢，因此在该类患者早期功能锻炼以不负重的情况下进行CPM活动，定期复诊摄片以了解骨愈合情况，避免早期负重。股骨近端髓内钉系统（PFN和Gamma钉等）属中轴固定，可将近端应力分散到股骨中下段，具有较好的抗旋转、抗折弯能力，更符合生物力学，逐步得到广泛应用[6]。本组患者2例患者采用PFN固定，获得满意疗效。股骨近端外侧的解剖钢板，不像DHS那样在扩髓及上拉力螺钉时易使骨折再移位。因此也广泛用于临床。杨松华等[7]用股骨近端蛇头形解剖钢板治疗股骨粗隆间和粗隆下骨折29例，平均随访1年，骨折均愈合，髋关节功能恢复良好，无断钉或断钢板现象。并认为其具有操作简单，对骨质损伤少，破坏血运少，固定牢靠，颈干角不变小，钢板、螺钉无松动，防旋作用强，术后髋关节功能恢复满意等优点。对于儿童骨骼尚未发育成熟的髋部病变采取病灶清除植骨后倒LCP内固定也是一种可选择的方法。本组2例随访1年后见固定良好。
随着恶性骨肿瘤的综合治疗方案的出现，恶性骨肿瘤的生存率不断提高，越来越多的学者倾向恶性骨肿瘤患者的保肢治疗，包括肿瘤切除、定制肿瘤假体置换、大段骨种异体骨植骨等多种方案，其手术目的是消除肿瘤并重建功能。由于股骨近端周围有丰富的肌肉包绕，可以保护下肢血管、神经等重要结构免受肿瘤的直接侵犯，有利于保肢手术。现在采用定制人工肿瘤假体置换有逐渐增加的趋势。定制肿瘤假体置换治疗股骨近端转移性肿瘤短期内可有效缓解疼痛，改善关节功能，提高生活质量[8]。也有用人工关节复合同种异体骨重建股骨近端骨缺损，其平均随访68个月，5年返修率为14%[9]。本组2例恶性纤维组织细胞瘤由于病变范围较大，其中1例已并发病理性骨折，行截肢手术，其中1例死于术后1年。对转移性骨肿瘤而言，临床统计证实，患者病理性骨折术后生存期较预防性手术明显缩短，故临床上目前仍以手术治疗为首选。1989年Mirels H[10]提出基于疼痛程度、病灶大小、骨破坏性质（溶骨性、成骨性、混合性）和解剖部位４个因素评估长骨的病理性骨折风险，根据评分判断发生病理性骨折的可能，提出相应处理。建议４个因素各项1～3分，９分以上者骨折概率很大，建议行预防性固定。William 报告长骨的预防内固定比病理性骨折后再行内固定治疗，在术中出血量、平均住院日、术后功能的恢复等方面都具有显著的优越性[11]。通过手术治疗尽可能恢复与保存患肢功能，对于患者日常生活及心理治疗有着极其重要的作用。对于一般状况良好或预测生存期超过3个月的转移性肿瘤患者的手术治疗目的主要是缓解疼痛和提高生活质量。采取的手术应创伤小，可缓解局部疼痛，早期下地负重，手术最大限度地恢复肢体功能，提高了生活质量。术后继续化疗、放疗等治疗。一般采取病灶刮除，骨水泥填充及合适的内固定等[12]。总之，股骨近端骨肿瘤应根据肿瘤的部位、范围以及良恶性等特点，在清除病灶的同时，个体化的选择具体治疗方案，尽可能的恢复患者肢体功能，以达到治愈和（或）提高生活质量的目的。
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（收稿日期：2011-05-03）