200例经皮气管旋切术及并发症的治疗体会
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文章编号：1009-5519（2008）18-2766-01 中图分类号：R6 文献标识码：B
2006年以来，我们应用经皮气管旋切术（PDT）对200例重症监护室患者进行气管切开，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：男152例，女48例，年龄23~79岁，平均39.1岁，均为住院患者。其中，神经外科重型脑外伤120例，内科中毒昏迷21例，脑出血39例，心肺复苏术后11例，严重肺挫伤合并连枷胸5例，吻合口漏合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4例，197病例气管切开前均有气管插管。
1.2 方法：PDT采用7号或8号Percutwist气切组套，该组套主要包括带套管的穿刺针、J形导丝、旋转扩张器、内径7或8 mm的气管套管和与之配套的插入器等。其中旋转扩张器和插入器均为中空的，导丝可以插入其中。术前患者经静脉给予咪唑安定10 mg，并将呼吸机的吸氧浓度调为100%，持续监测患者的血压、心率和氧饱和度情况。患者取常规气管切开，颈前皮肤消毒铺巾。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧。用2%利多卡因20 ml于第三、四气管环处的颈前皮肤行局部麻醉。由第二助手将气管插管拔出，经口气管插管至18～19 cm， 经鼻气管插管至20～21 cm，并负责固定患者的头部于正中位。术者持带套管的穿刺针沿中线于气管第三、四环间垂直穿刺进入气管腔，此时有明显落空感，用带有盐水针管回抽可见大量气泡。此时将穿刺针略指向足端，固定住套管并拔出穿刺针，将J形导丝经套管导入气管腔内，退除套管固定导丝，术者经穿刺点做颈前约1 cm的皮肤横切口，将旋转扩张器放入生理盐水中，以活化其表面的亲水材料然后将导丝插入其中。在导丝的指引下将旋转扩张器顺时针旋入气管，逐步旋开颈前组织和气管壁，当扩张器螺纹最宽处进入气管腔后，再旋进时阻力减少，固定导丝将旋转扩张器逆时针旋出，将插入器插入气管套管中，再沿导丝将气管套管导入气管腔内，固定住套管并拔出插入器和导丝，吸痰后接呼吸机拔除气管插管。
2 结果
200例患者气管切开均成功，手术时间3~28 min，平均6.8 min，术中6例导丝置入困难，将穿刺套管退出少许后送入，或重新选择穿刺点穿刺。导丝打折1例，导丝置入口鼻腔方向1例，致气管套管不能送入，在纤支镜引导下将气管套管送入，2例清醒患者颈部肌肉强直旋切困难，予充分镇痛、镇静后旋切成功，术中未见大出血，亦无与操作有关的死亡发生，术中无皮下气肿，气胸等并发症，5例术后1～3 d切口出血较多，经结扎止血。
3 讨论
经皮气管切开术简单、快速、损伤小、容易掌握。送入导丝是经皮气管旋切术的关键，严格经中线穿刺并证实穿刺套管进入气管内后，方可置入导丝。我们最初开展皮气管旋切术时，将纤维气管镜用于引导穿刺和导丝进入气管，从而提高了手术的可靠性。随着经验的积累，操作熟练后，可以不需要纤维气管镜的引导，从切开皮肤到气管套管置入只需5 min左右，明显短于常规气管切开术所需的时间。对危重病患者经皮气管旋切术应注意：(1)导丝置入困难：经皮气管切开术成功之关键是能否顺利置入导丝，若顺利置入导丝则该手术可望成功。本组经皮气管切开术之前已经口或经鼻气管插管的患者有197例，该类患者气管内穿刺置入导丝较未行气管插管患者困难得多，因患者气管壁与气管导管之间的间隙很窄，导丝较难送入或旋切器顶到导管导致旋切困难。处理方法：由第二助手将气管插管拔出，经口气管插管至18～19 cm， 经鼻气管插管至20～21 cm，并负责固定患者的头部于正中位。术者持带套管的穿刺针沿中线于气管第三、四环间垂直穿刺进入气管腔，此时有明显落空感，用带有盐水针管回抽可见大量气泡。(2)大出血（出血量大于50 ml）：凝血机制异常，血小板低，可能会引起术中大出血。处理方法：出血常出现在切开皮肤时，若有明显出血点，则结扎止血点;若无明显出血点，用旋切器旋切可起到局部压迫止血，置入气管导管后也可达到压迫止血的作用， 5例术后1～3天切口出血较多，经结扎止血处理后完全控制。(3)旋切困难：多发生于清醒患者颈部肌肉强直时。处理方法：对于清醒患者应在充分镇痛镇静的情况下进行经皮气管旋切术。(4)导丝打折及导丝置入口鼻腔方向：出现这种情况常常致气管套管不能送入，需在纤支镜引导下将气管套管送入。预防方法：当扩张器螺纹最宽处进入气管腔后，再旋进时阻力减少，旋切器已进入气管腔，应经常抽动导丝，如导丝较紧说明旋切器前端已顶到气管后壁，此时应退出旋切器。在穿刺气管时将穿刺针略指向足端，固定住套管并拔出穿刺针，J形导丝的弯头应向足端经套管导入气管腔内，以确保导丝置入足端方向，退除套管固定导丝。
收稿日期：2008-04-29