严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013版)
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.004
基金项目：2012年国家重点临床专科建设项目
作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因。恰当的处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织灌注和稳定血流动力学。大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率。创伤出血高级处理特别工作小组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）于2007年严重创伤出血处理的指南，2010年进行更新，2013年再次进行更新，并作为欧洲“止血运动（STOP the Bleeding Campaign）”的内容。
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别，包括1A（强烈推荐，高质量证据）、1B（强烈推荐，中等质量证据）、1C（强烈推荐，低或很低质量证据）、2A（弱推荐，高质量证据）、2B（弱推荐，中等质量证据）、2C（弱推荐，低或很低质量证据）。具体内容如下。
1早期复苏和防止进一步出血
（1）对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。（1A）
（2）开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。（1B）
（3）对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。（1C）
2诊断和监测出血
（1）临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度。（1C）
（2）对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血的措施。（1B）
（3）对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。（1B）
（4）对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（FAST或CT）以明确有无胸腹腔游离液体。（1B）
（5）对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。（1A）
（6）对于血流动力学稳定的患者，推荐使用CT进行进一步的评估。（1B）
（7）不推荐单独使用红细胞压积（Hct）检测作为评估出血程度的独立实验室指标。（1B）
（8）推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。（1B）
（9）推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复和联合检测凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原和血小板。（1C）推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。（1C）
3组织氧合、输液和低体温
（1）对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。（1C）对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80 mm Hg。（1C）
（2）对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗。（1A）首先选择使用晶体液。（1B）对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。（1C）如果选用胶体液，则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。（1B）对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势。（2B）对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。（2C）
（3）对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。（2C）对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。（2C）
（4）推荐早期采取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温。（1C）对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用33-35 ℃的低温治疗并维持≥48 h。（2C）
（5）推荐将血红蛋白值维持到7～9 g/dl。（1C）
4迅速控制出血
（1）推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措施以达到早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施。（1C）
（2）对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施。（1B）
（3）对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。（1B）
（4）对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科。（1B）其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤。（1C）对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术。（1C）
（5）对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血。（1B）
5出血和凝血功能障碍的处理
（1）推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能。（1C）
（2）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1 g（给药时间大于10 min），后续1 g输注持续8 h。（1A）创伤出血患者应该在伤后3 h内使用氨甲环酸。（1B）建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。（2C）
（3）对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。（1C）
（4）对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）（1B）或纤维蛋白原（1C）。如果需要继续使用血浆，建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2。（2C）对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆。（1B）
（5）如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达1.5～2.0 g/L，则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。（1C）推荐的起始剂量纤维蛋白原为3～4 g，冷沉淀为50 mg/kg。对于体质量70 kg的成人，大约相当于15～20单位。然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注。（2C）
（6）推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109 L-1。（1C） 对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100×109 L-1以上。（2C） 建议输注的起始剂量为4～8单位血小板，或者1个全血单位的血小板。（2C）
（7）建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板。（2C）如果患者单独使用阿司匹林，建议使用去氨加压素（0.3 μg/kg）。（2C）对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功能。（2C）如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血，建议使用浓缩血小板治疗。（2C）
（8）对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者，建议使用去氨加压素（0.3 μg/kg）。（2C）不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素。（2C）
（9）对于口服维生素K依赖抗凝药的患者，推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗。（1B）如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略，对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者，则建议使用凝血酶原复合物。（2C）
（10）对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建议检测底物特异的抗Xa因子活性。（2C）如果存在致命性出血，则建议使用大剂量的凝血酶原复合物（25～50 U/kg）以逆转利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效应。（2C）对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂（如达比加群）的患者，不建议使用凝血酶原复合物。（2B）
（11）对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化Ⅶ因子（rFⅦa）。（2C）对于单独颅脑损伤引起的脑内出血，不建议使用rFⅦa。（2C）
（12）建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓，包括间歇性气囊加压装置（IPC）和/或抗血栓弹力袜。（2C）推荐出血控制后24 h内使用药物预防血栓。（1B）不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓。（1C）
6救治流程
（1）推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程。（1C）
（2）推荐使用救治核查表单以指导临床处理。（1B）
（3）推荐每家医疗机构在日常质量管理中，应该包括对救治流程遵循情况的评估。（1C）
（收稿日期：2013-06-20）