慢性心力衰竭

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【中图分类号】R541.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0399-01

本病属于中医“喘证”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”等范畴。《备急千斤要方.心脏门》曰：“心衰则伏”，“伏”可指外邪入里，与内邪相合为病，导致阳气不化，小便难少而出现水肿；《金匮要略》曰：“热止相搏，名曰伏，沉伏相搏名曰水，沉则脉络虚，伏则小便难，.......水走皮肤，即为水矣”； 《圣济总录.心脏门》曰：“心衰则健忘”，“健忘之本，本于心衰，血气衰少”。

心衰的病因病机

1. 外邪乘袭，外内合邪 肺部感染是最常见的原因，中医认为心衰病乃本虚标实证，“正气存内，邪不可干“，”邪之所凑，其气必虚“，外邪乘虚而入，侵犯人体，正虚不能驱邪外出，则正虚邪恋，心衰难愈；内有水饮，血瘀等宿邪，易招外邪，外邪引动内邪，则内外合邪，乃发为心衰。

2. 阳损及阳 早期心衰，表现气虚，继而表现阳虚，气虚、阳虚日久，必然伤及阴而表现气阴两虚或阴阳两虚。人之阴阳，互根互用吗“孤阴不生，独阳不长“，”无阳则阴无以生“，故气虚、阳虚日久必损及阴；而发汗、渗利及应用温燥药物太过，导致耗液伤阴。

3. 内伤脾胃，胃气衰败 李东垣在《脾胃论》中提出：“内伤脾胃，百病由生。“周慎斋云：”脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。“脾胃为后天之本，主运化，为气血生化之源，脾胃一伤，一方面心之血气衰少，甚则损及阴阳而气血阴阳亏虚，另一方面运化失职，制水无权，水湿内停，凝聚为痰，水饮上凌心肺，乃发为心衰。

中医认为，心衰的病机多为本虚标实之证，本虚多见气虚、阴虚、阳虚，本实多见血瘀、水湿、痰饮的病理特点。心衰多由于心脏病变日久伤气，或他脏病久累计于心所致，气虚是心衰的最基本病机。阴虚或阳虚多由于患者体质、病情、治疗、环境等因素的影响，或心气亏虚日久，耗伤心阴或损及心阳所致。淤血之成，多因气虚、阳虚行血无力，温化失司，瘀留脉中，或气阴两虚，阴津亏耗，血行迟滞，久而为瘀。痰浊水饮之成，则多为气阳亏耗，不能运化水湿，停而为饮成痰。心气虚、阴虚、阳虚是心衰发生的根本原因，血瘀、痰饮是心衰继发的病理改变，而且可以发现气（阴、阳）虚、血瘀、痰饮的进展是其基本的病机演变规律。按病变部位而言，心衰病位在心，却不局限于心，往往有气短、喘息、水肿、腹胀、纳呆、呕恶等表现，与肺、脾、肾功能继发失调密切相关。

慢性心衰虚实夹杂、以虚为本。《素问》讲“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”； 《类经附翼》云：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死万物矣，阳来则生，阳去则死。” 慢性心衰多为老年人患病，以心气虚为本，气虚不能运行血液，瘀血内阻，水湿内停为标。气虚血瘀水停是慢性心衰的主要病机，病位在心，涉及心、肺、肾3脏。不同时期，病情不同，患者的病理变化不尽相同，根据其临床变现将心衰分为早、中、晚3期，主要病机变化如下：

1. 慢性心衰早期：早期病人出现胸闷、气短，活动后加重，舌黯淡，脉细等。病位主要在心肺，患者多由过劳、过食、久病、外邪侵袭以及情志内伤等因素导致心肺气虚。因肺主治节，心主血脉，两者互相协调，气血才能通常。肺失治节，心气不能推动血脉正常运行则血脉瘀滞，多表现为气虚血瘀，以心气虚为本，血脉瘀阻为本。

2. 慢性心衰中期：患者由于失治、误治造成病程迁延，日久伤及肾阴，则出现心悸、气短、倦怠懒言、口渴、面色少华、头晕目眩、腰膝酸软、遇劳心悸加重等。由心肺同病发展到心、肺、肾3脏同病。心肺气虚，血脉瘀阻，血液不能正常运行各脏失于濡养，气虚不能生化血液，日久气阴俱虚，出现气阴两虚兼有血瘀之证。

3. 慢性心衰晚期：部分患者由于各种原因，病情继续发展。心气虚进一步发展为心阳虚，心火不能下及肾阴，心肾不交，心病及肾，心肾阳虚不能温化水湿，泛溢肌肤，水饮上凌心肺。心气虚，无力运血所致血瘀，此时又可郁遏心阳，引起水停心下，水饮凌心，出现心悸、眩晕、胸闷气短、胸脘痞满、腹胀、稍活动后症状加重，畏寒肢冷、小便短少或下肢浮肿，甚者出现腹水、脚肿等。此阶段以阳虚水泛为主。危重时可出现阴不敛阳、阳不固脱之厥脱象。

治疗原则

心力衰竭的治疗原则是益气温阳，活血利水。宜通阳而不宜补阳，宜养气补气而不宜滞气，宜活血行血而不宜破血，宜行气降气而不宜破气。早期养心补肺、益气养阴，常用人参、党参、黄芪、桂枝等；中期益气活血，补阳还五汤；后期温阳利水，补肾纳气，多用附子、肉桂、肉苁蓉、菟丝子等。《内经》提出治水三法“开鬼门，洁净腑，去菀陈”， 《金匮要略》提出“腰以下肿，当利小便”为中医治疗慢性心衰的主要治法。

证治分类

辩证是中医治疗疾病的立足点，也是中医在治疗心衰的一大优势。当前对心衰中医症候及其相关规律的研究颇多，经过长期临床实践经验，综合百家学说，将慢性心衰分型：心肺气虚证、气阴两虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证。

心肺气虚证，证见胸闷气短，乏力，体力活动加重症状表现明显，面色白，易汗出，舌质淡白，舌体胖或有齿痕，苔薄白，脉虚弱。代表方：生脉散加减。

气阴两虚证，临床多表现为心悸，气短，倦怠懒言，口渴，面色少华，五心烦热，头晕目眩，胸闷隐痛，遇劳则甚，腰膝酸软，舌偏红而干或有齿痕，脉细弱无力或结代。代表方：右归饮加减。

心肾阳虚证，证见胸闷气短，活动劳累后气短乏力加重，一般体力活动不能耐受，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。代表方：附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子。

气虚血瘀证，证见心悸，气短，活动劳累后心悸，气短加重，疲乏无力，面色淡白或自汗，胸闷痛，阵发性刺痛，固定，拒按，唇甲青紫，舌质黯淡或有瘀斑，脉沉涩或无力。代表方：保元汤合桃红四物汤加减。

阳虚水泛证，临床多见体力活动耐受力明显下降，畏寒肢冷，小便短少或下肢浮肿，严重者可出现胸水、腹水、全身浮肿，水饮凌心射肺，心慌不能平卧，咳白痰或泡沫样痰，舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝。代表方：真武汤合苓桂竹甘汤加减。

痰饮阻肺证，证见心悸，喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，咳痰，痰多黏腻色白，咳吐不利，兼有呕吐，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

阴竭阳脱证，临床多表现胸中憋闷或窒息感，喘促不宁，张口抬肩，不能平卧，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。代表方：四逆加人参汤加减。

有学者采用文献分析方法从中国期刊全文数据库以“心力衰竭、中医、喘证、心悸、水肿“作为检索词检索2002-2007年文献，发现出现频率较高的前10味药物依次是：黄芪、丹参、附子、葶苈子、人参、茯苓、红花、桂枝、白术、川芎[1]。亦有学者采用回顾性和前瞻性方法，对符合条件的充血性心力衰竭患者的用药进行分析，表明心衰的常用单味中药有甘草、茯苓、白术、白芍、半夏、当归、桂枝、丹参、附子、党参、柴胡、大枣、陈皮、川芎、杏仁、麦冬、葶苈子等[2]。这些药物频次或有不同，但能反映出心衰的用药特点及规律，总体不外益气、养阴、温阳、活血、利水等。

中药静脉制剂主要有参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液、丹红注射液、血塞通注射液；各种口服中药制剂中芪苈强心胶囊、通心络胶囊、利心丸、稳心颗粒、麝香保心丸、芪参益气滴丸等；中药汤剂以真武汤、生脉散、血府逐瘀汤、保元汤、桃红四物汤等。

未病先防，已病防变是中医理论的一大优势和特色。但是在心衰一级预防、二级预防中，中医并未开展过实质性的工作。既往的工作多集中在心衰的中晚期，以改善临川症状，暂时稳定病情为主。从目前看来，这些做法值得思考。现代医学研究已经证实，心衰患者仅是单纯的血流动力学的改善，并不能从根本上解决问题。从长远来看，反而可能是增加病死率和致残率。虽然由于中西医理论体系存在明显不同，中医治疗心衰的临床疗效不应该简单地同西医治疗作比较，但是目前中医治疗的确存在不连贯性以及缺乏主动性及预见性的弱点，中医治疗心衰的整体思路已落后于现代治疗观念，所以其远期疗效令人堪忧。特别是中晚期的心衰，其病势已难逆转，无论怎样积极治疗，都很难取得真正的疗效。因此，要想提高中医治疗心衰的临床疗效，不仅要转变心衰治疗的观念，还有把重点放在未病先防、已病防变上。这不仅能体现“上工治未病”的思想，而且可以把握先机，从根本上提高心衰治疗的远期疗效，提高患者的生存率及生活质量，减少医药资源的浪费。可以预见，21世纪中医药在预防医学领域中有着广阔的前景，在心衰预防中，中医亦必将有所作为。