双额叶脑挫裂伤46例诊治体会
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摘 要 目的：探讨双额叶脑挫裂伤的临床治疗体会。方法：回顾性分析46例双额叶脑挫裂伤患者的临床表现、影像学特点、治疗情况及预后。结果：46例患者，保守治疗16例，手术治疗30 例。恢复良好28例，轻残8例，重残2例，死亡6例。结论：双额叶脑挫裂伤早期病情多较轻，临床症状多样，变化快，可突然恶化，加强双额叶脑挫裂伤病人的临床观察，及时手术治疗，可以提高治愈率，降低致残率及病死率。
关键词 挫裂伤 治疗 手术时机
双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种特殊情况，多见于枕部着力所致的对冲性脑挫裂伤，早期因挫伤脑水肿范围小及血肿量少，症状体征较轻，易被忽视，但随着血肿、脑水肿范围扩大，病情发展变化快可突然恶化并失去抢救时机，给诊断治疗带来困难，其临床经过和治疗有一定特殊性，应予以重视。我院近8年来共收治此类病例46例，现结合相关文献回顾性总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组46例，男28例，女18例；年龄14～65岁，平均38岁；车祸伤28例，坠落伤15例，其他伤3例。
临床表现：受伤当时多有原发性昏迷史，昏迷时间大多超过30分钟，头痛，眩晕，频繁呕吐。21例有颈项强直，8例有不同程度的肢体偏瘫体征。入院时GCS评分：＞8分24例；6～8分16例；3～5分6例；单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大4例。腹腔脏器损伤4例，肺挫伤12例，骨盆或四肢骨折8例。
头颅CT表现：双侧额叶呈高低密度混杂影，周围有明显的脑水肿，占位效应，伤后血肿量可大可小。基底池、环池缩小或消失，双侧脑室额角有明显受压甚至消失，侧脑室额角间夹角明显增大。中线结构多有不同程度的移位。可合并颞叶脑挫裂伤或他处颅内血肿及颅骨骨折等。
治疗方法：经非手术治疗16例（病情较轻者和家属拒绝手术者）对严重者先剃头，作好术前准备，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，躁动者可适当镇静，保持气道通畅，床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，或适当应用甘露醇脱水降颅压。2例在保守治疗观察过程中突然脑疝死亡。手术治疗30例，其中11例因在保守治疗过程中病情加重而改为手术治疗；死亡4例，其中2例因复合伤严重，术后死亡，2例死于术后并发症。在适当的时机积极采取手术治疗，手术时机的正确选择是提高患者生存率的关键。采取扩大冠状皮瓣（弧线向后绕过颞肌）切开头皮，双侧额骨开瓣入颅，中线处留2cm骨桥。骨瓣尽量靠近大脑镰、额底，清除坏死脑组织和脑内血肿，严密止血。在清除坏死脑组织和脑内血肿后，如果脑压仍高或者脑搏动不明显，需行去骨瓣减压者，再向下分离颞肌瓣牵开，行颞肌下减压，脑压下降后额骨瓣复位固定。术后进行正规的综合治疗。
结 果
本组46例，保守治疗16例，手术治疗30例，其中11例因在保守治疗过程中病情加重而改为手术治疗。恢复良好28例，轻残8例，重残2例，死亡6例。
讨 论
双侧额叶脑挫裂伤主要发生于减速性损伤的患者，多见于交通伤和坠落伤等。此类患者伤情多变且复杂，由于挫伤脑组织出血形成脑内血肿或额颞部硬膜下血肿，再加上脑水肿，形成占位性病变，向后下方挤压，可因大脑半球深部中线结构相继受压移位而发生所谓脑中心疝［1］，造成严重后果或死亡。只有正确把握各种治疗手段的适应症以及对病情的预见性，采取综合的个体化的治疗，方可挽救患者的生命。
非手术治疗：严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，作好术前准备。患者应绝对卧床休息，镇静降温，保持气道通畅，保持大小便通畅，床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。有下列情况者应立即复查头部CT，了解颅内病变情况：①应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐；②神志改变，由清醒状态变为嗜睡甚至昏迷；③有精神症状者；④出现肢体偏瘫者；⑤生命体征变化：血压持续升高、脉压差加大、脉搏宏大有力、脉率变缓、呼吸加深变慢。脱水剂应用：此类病人脑水肿较重且持续时间长，应常规应用甘露醇、速尿，可加用肾上腺糖皮质激素和白蛋白。脱水剂减量时应根据病情、头部CT、腰穿测压结果而定，腰穿测压应慎重，一般在1周后，且腰穿前应用甘露醇，半小时后进行测压。如果脱水剂撤得过快或过早，易使脑水肿加重形成脑疝。水、电解质平衡：由于大量使用脱水剂，应注意水、电解质平衡，1～2天检查1次血电解质、肝肾功能，根据检查结果，及时补充钾、钠、氯、钙，因为低钠、低氯状态下脑水肿会加重，减弱脱水剂的疗效，避免发生急性肾损害而影响预后。应用胃、肠黏膜保护剂及抑制胃酸分泌的药物，预防应激性溃疡的发生，防止胃黏膜糜烂、出血。保持呼吸道通畅，预防肺部感染，必要时早期气管切开。补充足够的能量，能进食的患者，以高热量、易消化食物为主，不能进食的患者，应给予静脉营养，早期鼻饲饮食，能增强机体免疫力，预防应激性溃疡的发生［2］。
手术治疗：手术时机的选择是提高患者生存率的关键。严密观察病情变化的前提下，动态复查头颅CT，了解侧脑室额角受压及鞍上池、环池的改变，如有手术指征即行手术治疗。患者由清醒变为意识障碍时；或者患者神志清楚，但伴有硬膜下血肿或硬膜外血肿或脑内血肿；或脑室系统明显受压且脑底池明显变小甚至消失时；或患者意识障碍不严重，但出现生命体征紊乱：血压升高、心率加快，呼吸减慢，伴有尿失禁和瞳孔改变时，应行手术治疗。如CT显示双额叶脑挫裂伤明显，有明显占位效应，特别是鞍上池、环池、四叠体池受压时［3］，应果断行去骨瓣减压。尚有部分病人以少见的中心疝形式出现，致突然死亡，所以双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽。本组有2例因突然形成脑中心疝，呼吸、心跳骤停来不及抢救而死亡。为临床不够重视，观察不仔细，没有观察到脑中心疝之间脑、中脑期等表现。通常手术方式为冠状切口入路血肿清除减压术。本组采取扩大冠状皮瓣（弧线向后绕过颞肌）切开头皮，双侧额骨开瓣入颅，中线处留1.5～2cm骨桥。骨瓣尽量靠近大脑镰、额底，清除坏死脑组织和脑内血肿，严密止血。在清除坏死脑组织和脑内血肿后，如果脑压仍高或者脑搏动不明显，需行去骨瓣减压者，再向下分离颞肌瓣牵开，行颞肌下减压，脑压下降后额骨瓣复位固定。术后进行正规的综合治疗。改额部减压为颞肌下减压对比有如下优点：额部减压术后脑组织、头皮塌陷，严重影响容貌。额部皮下软组织较薄，且额部易受伤，颅骨修补前，对脑组织保护较差；颅骨修补后，若修补材料塑型不到位，由于没有头发遮挡，对容貌仍有影响；甚有修补材料外露者。双侧颞肌下减压由于位置低，减压效果好，很少出现脑组织移位，可减少术后脱水、利尿药物的使用，从而减少了水电解质紊乱甚至急性肾功能损害的风险。颞肌下减压后由于有颞肌覆盖，对脑组织有较强保护作用，再加上有头发遮盖，局部虽有凹陷对容貌影响较小，颅骨修补后不易出现皮瓣坏死及修补材料外露。
总之，双额叶脑挫裂伤脑疝发生率高，且一旦发生脑疝，即使积极抢救治疗仍有较高的病死率和致残率，对双额叶脑挫裂伤的病人思想上要重视，不能按处理常规脑挫伤那样仅靠意识深浅、颅内血肿的大小、瞳孔的变化、中线结构是否移位来决定手术，这样会贻误手术时机和抢救机会。一定要全面考虑，权衡利弊，与病人或家属及时沟通。如能在病情发生变化初期脑疝发生前及早手术治疗，同时适当放宽手术指征，可大大提高救治率，改善病人的预后。
参考文献
1 王忠诚,主编.神经外科学［M］.武汉:湖北科技出版社,1998:66.
2 赵青菊.早期肠内营养对重型颅脑损伤病人免疫功能及并发症的影响［J］.中国临床神经外科杂志,2010,15（5）:283-285.
3 孙怀宇,陈振国,王鹏.双额叶脑挫裂伤至中央型脑疝的治疗体会［J］.中华神经外科杂志,2007,23（2）:141.