颅脑损伤昏迷患者鼻饲的护理
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颅脑损伤昏迷患者不能进食，容易出现不同程度的营养不良。早期足够的营养支持对抑制能量储备的丧失，减少各种并发症、降低死亡率和促进神经功能的恢复十分有利［1］，因此，临床上常在患者病情较稳定情况下，给予留置胃管鼻饲饮食，以提供足够的热量，避免消耗体内蛋白质和脂肪，增强机体抵抗力，促进脑组织的恢复。现将护理体会终结如下。
1 临床资料
以我院2008年1月至2010年5月收住的脑出血昏迷患者45例为对象，男26例，女19例，平均年龄41.5岁。鼻伺饮食最短7 d，最长90 d，30例行气管切开术，鼻饲饮食期间出现消化道出血15例，腹泄16例，该16例腹泄患者大便培养无致病菌生长。
2 护理
昏迷患者应尽量减少误吸的可能，减少肺部感染发生率。应将床头抬高30°~40°，并至少保持鼻饲后1 h，并尽量减少其他护理操作。
2.1 置管留置胃管是管饲饮食的前提，但本组患者意识不清，已行气管切开术，无吞咽运或吞咽运动减弱，胃管不易进入食管内，而容易误入气管或盘曲于口腔，食管上段，导致置管失败。因此，要成功置管，护士必须熟练掌握插管技术，充分导管，患者取仰卧位头后仰，当胃管插入15 cm时，用手托起患者头部使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，使管道沿后壁滑行插入至预定的长度，确认胃管在胃内后固定管道。
2.2 鼻饲要素饮食 要素饮食不能用高温蒸或煮、烧、可适当加温35°~40°，如天气冷，可用60°热水袋保温，使用时用蒸馏水冷却后稀释所需要的浓度，还可适当加入果汁或菜汁做调味。鼻饲时，应从小剂量开始，防止要素食物初次进入胃肠道出现不良反应。已经打开的要素饮食在保鲜的冰箱内，24 h内用完，否则细菌极易在要素饮食内繁殖而使其变质。
2.3 鼻饲量 应从小剂量开始，第一天每2小时给500 ml电解质溶液，第二天用稀释后的要素饮食(加入等比例的水)，2小时1次，第三天可(2~3)h给要素饮食200~250 ml, 鼻饲量和浓度均应以循序渐近的原则进行，使患者胃肠道逐步适应由普食到流食的过程。由氨基酸水解蛋白组成的要素饮食均含有氨基酸的特殊怪味，适合性差，故鼻饲饮食可添加菜汁、果汁作为调味剂。
鼻饲饮食的护理原则有7点：①鼻饲饮食可用导管或硅胶管，分数次灌入；②鼻饲饮食的量开始宜少，待患者适应后，再逐渐增加；③增加维生素C的摄入量，可采用新鲜果汁，如橘子、西红柿汁等，并注意与奶液分别灌入，以防凝块；④如患者消化不良时，可在奶液中加适量的酵母粉和乳酸；⑤鼻饲饮食的成分可根据病情及需要量随时调整；⑥采用无菌操作，保证饮食清洁，导管应煮沸消毒，饮食宜新鲜配制；⑦一次灌入的饮食温度为38°~40°。
2.4 注入前后胃管的处理 灌注前必须抽吸胃管观察胃液的颜色，检查胃管的位置是否正确，见有胃液抽出后注入少量温开水，然后注入食物，防止胃管移位注入的水或食物进入气管而致患者窒息。灌注结束应注入少量温开水清洁管腔，避免食物积存在管腔内变质引起胃肠炎或堵塞管腔。
2.5 用后物品的处理 盛装食物的容器每次用后必须清洁消毒。注射器清洁消毒后备用，需每天更换。
2.6 确保食物的质量，掌握恰当的鼻饲量 注入的食物要新鲜配制，鼻饲饮食开始时，注入量宜少，灌注速度不宜过快，食物要求易消化，待患者适应后再逐渐增加。做到定时定量，避免因一次注入量太多或间隔时间太短而引起消化不良。本组16例腹泄患者均发生管饲饮食后(2~5)d，大便培养无致病菌生长，因此，认为与患者伤后胃肠功能紊乱有关。经给予止泻药及调整胃肠功能药物后症状缓解。
2.7 加强基础护理 每天用朵贝氏液清洁口腔2次，合理安排各项操作时间，尽量避免在管饲饮食治疗后进行翻身拍背及吸痰等操作，同时提高床头30°~45°，防止胃内食物返流，预防口腔感染和吸入性肺炎及其他并发症。长期留置胃管者要每2周更换导管一次，并从另一侧鼻孔插入，以减小对鼻黏膜的刺激。
2.8 并发消化道出血的护理干预 颅脑损伤的患者因丘脑下部及脑干受损后引起胃黏膜有刺激的药物必须在注入流质后方可注入，每次灌注前抽吸胃管，观察胃液的颜色及性质，发现有咖啡色或血性胃液，必须及时报告医生，暂时停止管饲饮食，进行持续有效地胃肠减压，遵医嘱给予冰盐水洗胃并注入云南白药或凝血酶，配合全身止血药物的应用。同时密切观察患者的面色、血压、脉博、呼吸以及呕吐及排便情况，必须迅速补充血容量，本组15例出血患者经上述处理，消化道出血得到及时控制。
2.9 维持水、电解质平衡 颅脑损伤的患者，因脱水治疗而多有电解质紊乱，因此，在管饲饮食间必须详细记录出入量，观察尿量变化，尿量每天维持1500~2000 ml。观察患者皮肤黏膜情况，定时检查血液生化及电解质情况，根据经验结果及时调整膳食结构，在两餐鼻饲之间注入100~150 ml温开水或果汁，以补充水分。本组3例高氯高钠血症患者，经及时调整膳食结构，以及遵医嘱每2小时注入温开水150 ml等，改善了高渗状态，2例低钾患者经胃管注入10%氯化钾口服液，使水电解质得到及时纠正。
2.10 预防感染 昏迷患者长时间不由口进食，加上长期使用广谱抗生素，肠道内的菌群可能发生改变，容易导致真菌感染、腮腺炎等并发症。应加强口腔护理3次/d或及朵贝氏液擦洗口腔，必要时做口腔分泌物细菌培养，对症给药。昏迷患者不能自动翻身，应给予气垫按摩床，增加按摩骨突部位次数，预防压疮的发生［2］。气管切开者，应加强无菌观念，保持呼吸道通畅。痰溢粘稠者，应随时吸痰，每次吸痰需要更换吸痰管。注意观察尿液颜色、量，如有尿液混浊，用1∶5000呋喃西林冲洗膀胱。
3 小结
胃肠内营养支持目前仍然是颅脑损伤重症患者营养供给的首选途径，因胃肠营养支持可改善和维持黏膜结构与功能的完整性，符合人体消化功能的特点。另外，胃肠内营养最经济。因此，护士在鼻饲饮食治疗中必须熟练掌握技术及护理，严密观察患者病情动态变化，检测水、电解质状态，严格执行鼻饲饮食的原则及操作规程，确保食物的质量，加强基础护理，预防各种并发症的发生，促进患者早日康复。
参 考 文 献
［1］ 史奎雄.医学营养学.上海:上海交通大学出版社，2000:264.
［2］ 殷磊.护理学基础.人民卫生出版社，2006:301.