23例外伤性肝破裂的临床诊治分析

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摘要：目的：总结外伤性肝破裂的临床诊治经验。方法：以我院2008年1月――2012年12月诊治的23例外伤性肝破裂患者为研究对象，根据患者的具体受伤情况采取不同的治疗方法，包括非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗5例，手术治疗18例。由专人将患者的临床资料、手术治疗情况录入至计算机数据库。记录每例患者的手术时间、术中出血量、术后并发症情况。结果：本组23例外伤性肝破裂的患者中，非手术治疗的5例患者均治愈；18例手术治疗的患者中，17例治愈，1例死亡；本组外伤性肝破裂患者的总治愈率为95.7%，死亡率为4.3%。死亡的1例患者死于失血性休克。结论：早期的诊断和及时有效的治疗是提高肝破裂患者预后的重要环节。

关键词：外伤性肝破裂；诊断；治疗；失血性休克；手术

外伤性肝破裂在各种腹部器官损伤中约占15%～20%。肝脏含血量丰富，结构功能复杂，质地相对较脆，一旦遭受外伤发生破裂，极易因肝破裂导致失血性休克并伴发多官器功能衰竭，是一种凶险的外科急症[1]。及时有效的诊断和治疗对提高外伤性肝破裂的治愈率十分重要[2]。近年来我院诊治了23例外伤性肝破裂患者，经保守治疗和手术治疗均取得了较好的疗效，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1一般资料

2008年1月――2012年12月，我院共诊治外伤性肝破裂患者23例。其中男20例，女3例。年龄18～63岁，平均年龄38.5岁。闭合性损伤20例，开放性损伤3例。外伤原因：交通伤15例，坠落伤2例，挤压伤3例，刀刺伤3例。10例患者合并较严重的其他器官损伤。入院就诊时间：伤后30 min～4 .5h，平均2.5 h。根据美国创伤外科学会（AAST）分级标准进行分级[3]：其中I级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例，V级1例。所有患者均经详细询问病史，同时结合患者的临床表现、体征、腹腔穿刺以及B超或CT检查结果确诊为肝破裂。有15例患者伴有不同程度的胰损伤。

1.2 治疗方法

根据患者的具体受伤情况采取不同的治疗方法，包括非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗5例，手术治疗18例。非手术治疗：治疗期间绝对卧床休息、禁食、胃肠减压、严密监测患者的血压、脉搏及血常规结果，定期复查B超或CT；同时给予止血、补充血容量、防止休克、抗感染、补液及营养支持等治疗。手术治疗：依据肝破裂的程度，采取单纯性缝合修补术11例，肝周纱布填塞2例，不规则性肝切除术2例，清创性肝切除术3例。对合并有胰腺损伤的患者行缝合修补术或胆总管T管引流术治疗。术后积极防治并发症，密切观察患者的生命体征，给予广谱抗生素预防感染，补充维生素、氨基酸、能量合剂，进行营养支持治疗，保护重要脏器的功能。

1.3 评价指标

由专人将患者的临床资料、手术治疗情况录入至计算机数据库。记录每例患者的手术时间、术中出血量、术后并发症情况。

1.4统计学分析方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用率表示，采用经x2检验对率进行比较。P

2 结果

本组23例外伤性肝破裂的患者中，非手术治疗的5例患者均治愈；18例手术治疗的患者中，17例治愈，1例死亡，死因为多器官功能衰竭。非手术治疗和手术治疗患者的死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。本组外伤性肝破裂患者的总治愈率为95.7%，死亡率为4.3%。死亡的1例患者死于失血性休克。

3 讨论

肝脏损伤是腹部损伤中最常见的类型，外伤性肝破裂多为闭合性损伤，常见于车祸损伤，可伴有脑震荡、肌肉、骨骼多处损伤[4]。外伤性肝破裂的早期诊断较为困难，并且容易合并有其他脏器的损伤，容易发生胆汁性腹膜炎和失血性休克，对患者的生命安全有极大的威胁。因此，及时有效的诊治外伤性肝破裂对提高肝破裂患者的治愈率及减少并发症的发生率十分重要[5]。笔者在仔细询问病史，进行体格检查的基础上，对腹部损伤的患者均考虑是否发生肝破裂[6]。腹部B超是诊断外伤性肝破裂的常规方法，在患者病情稳定后，也可以考虑行进一步的CT检查以确诊。在B超穿刺或CT检查的基础上行腹腔穿刺，若抽出血液，则提示腹腔有大量积血，可以大大的提高对外伤性肝破裂的诊断准确性[7]。

伤后能否得到及时的救治，以及病情的严重程度，是关系到外伤性肝破裂患者预后及生存情况的关键因素。本组有5例患者为闭合性损伤，症状较轻，血流动力学结果较为稳定，因此采用非手术治疗，均得到治愈，与手术治疗相比病死率差异无统计学意义，说明对于损伤较轻，分级在Ⅲ级以下的患者进行非手术治疗是可行的。但是，如果患者在治疗过程中血流动力学剧烈波动和临床症状恶化，则应立刻转行手术治疗。美国创伤外科协会制定的肝外伤标准化分级是目前公认的评价肝外伤程度的可靠依椐[8]。该分级标准对正确判断伤情，制订治疗方案和评价预后均有重要的临床指导意义[9]。，一般认为AAST分级大于Ⅲ级的患者接受手术的时间越晚，预后就越差[10]。采用手术治疗肝破裂引起的出血应力求简单有效，治疗过程中确保患者的血流动力学参数能够稳定[11]。手术方法应根据肝损伤的部位、程度以及全身情况来决定，同时建立有效的腹腔引流并积极防治各种合并症[12]。若患者合并有腹内和腹外的复合损伤，建议可先处理腹内脏器损伤，再处理开放性损伤。对于轻度的肝损伤患者，如伤口较浅，破裂程度轻，可先对损伤部位进行清创，然后处理破裂的血管等，最后将伤口直接缝合。缝合时应贯穿在裂口的底部进行缝合，避免产生死腔。对于损伤程度较重，如AAST分级Ⅳ级以上的患者，因为肝脏裂口较大较深，常规的止血方法并不能较好控制出血的患者，应考虑纱布填塞，或直接行清创性肝切除术治疗，以尽快控制出血，并且可以避免残余的失活肝组织造成术后各种并发症。对肝实质挫裂伤严重、肝实质断离及缺血的患者，应采用简单的修整或切除失活肝组织。术后应严密观察患者的心、肝、肺、肾等重要器官功能的变化，严密监测患者的各项生命体征，仔细观察患者有无再次出血的倾向；同时维持机体内环境平衡，加强营养支持；常规应用广谱抗生素预防感染[12]。胰脏损伤是外伤性肝破裂常见的合并症，本组患者有15例合并有胰腺损伤，这增加了手术的处理难度。术中若探查到胰腺血肿、脏器浆膜层上出现白色皂化斑，应考虑是否出现胰腺损伤，并进行一步的探查胰头、胰尾、胰管，经缝合修补术或胆总管T管引流术进行治疗。本组患者仅有1例死于多器官功能衰竭，病死率为4.35%，说明早期发现任何一个重要脏器的损伤并加以控制，可以阻断各脏器损伤的连锁反应，防止发生多器官功能衰竭。

综上所述，选择恰当的方法治疗外伤性肝破裂患者，并加强术后管理，对于控制并发症，减少患者的病死率有着重要的临床意义。

参考文献：

[1]郑伟，叶子平. 外伤性肝破裂28例诊治分析[J]. 福建医药杂志，2012，34（5）：18.

[2]张文战，李云龙.创伤性肝破裂132例诊治分析[J].现代医药卫生，2007，23（10）：1485.