糖尿病前期、代谢综合征与心血管发病风险联系研究
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糖尿病前期 （pre-diabetes PD）表现为血糖浓度高于正常范围但低于临床糖尿病血糖最低值的状态。PD可以通过空腹血糖受损（impaired fasting glucose IGF）或糖耐受量降低试验（impaired glucose tolerance IGT）进行鉴定。IGT通过口服葡萄糖耐受量试验（oral glucose tolerance testing OGTT）进行检测。IGF和IGT都为2型糖尿病风险因素， IGF和IGT同时发生时患病风险更大。2型糖尿病主要并发症为心血管病变（cardiovascular diseases CVD）包括微血管病变和大血管病变。
代谢综合征定义标准：血糖水平升高、腹部肥胖症、高血压、甘油三酯升高、高密度脂蛋白（HDL）降低， 具有5项中的3项即可诊断为代谢综合征。多数代谢综合征患者有腹部肥胖症， 过多脂肪组织释放过多脂肪酸、大量脂肪因子引起代谢风险因素， 从而诱发糖尿病和CVD[1，2]。PD和代谢综合征患者多数具有肥胖症， 脂肪组织增加导致循环游离脂肪酸（free fatty acids FFA）和脂肪因子水平上升， 构成为促炎性状态和趋血栓阻塞性状态的基础， FFA过多可诱导肌肉组织产生胰岛素抵抗， 促成血糖水平升高。此外， 过量FFA通过脂肪毒性损伤胰腺β细胞功能， 促成血糖浓度升高， FFA水平过高可促成肝葡萄糖排出量增加恶化高血糖症。FFA过高还成为甘油三酯过高的基础， 反过来降低高密度脂蛋白浓度。促炎性状态可加强胰岛素抵抗诱发糖尿病。促炎性状态还可诱发心血管病变风险， 并且促进趋血栓阻塞性状态。
2 PD与心血管风险
高血糖症可引起众多并发症如大血管病变、微血管病变、各种形式的神经病变等。糖尿病患者容易患冠状动脉心脏病， 中风和外周血管病变以及视网膜病变、慢性肾脏病变、膀胱功能障碍、功能障碍、直立性低血压、胃肌轻瘫和皮肤病变等。
2. 1 PD与微血管病变 糖尿病与PD相比较， 微血管病变产生为糖尿病诊断必要条件， 微血管病变包括：视网膜病变、肾小球病变、神经病样病变。高血糖症主要靶标可能为内皮细胞， 发生在微血管和小动脉的内皮细胞下内膜增厚为根本结构性改变， 其他改变还有外周细胞缺损和毛细血管微动脉瘤及微血管增生。高血糖症引起微血管病变的分子机制有以下几种解释：蛋白激酶C活化、晚期糖基化终末产物生成、活性氧生成、氨基己糖途径通量、多元醇通路诱导、生长因子和促炎性细胞因子的过度表达和胰岛素信号缺陷等[3，4]， 这些微血管变化遍布于全身但主要影响眼、肾和外周神经。
2. 2 微量蛋白尿 微量蛋白尿为微血管病变另一项指标， 常继发于肾小球内皮增厚和毛细血管渗漏。高血糖症可能为肾小球损害主要原因， 但晚期糖基化产物， 氧化性应激和炎症等其他因素也有促进作用[5]。在PD患者人群中， 微量蛋白尿发生率大约为正常人群的2倍， 但低于长期糖尿病患者[6]。微量蛋白尿常伴随慢性肾脏病变和大血管病变并发症， 可能为广泛性血管内皮功能障碍的一个反映。
2. 3 慢性肾脏病变（CKD） 糖尿病为CKD的一个主要病因并且PD同样伴随着CKD的发病率上升。在美国健康和营养检查调查研究中， Plantinga报道糖尿病患者人群中CKD发病率为39.6%， 而未诊断为糖尿病的人群CKD发病率为41.7%， PD人群患病率为17.7%；未有任何糖尿病症状人群CKD患病率为10.6%[7]。Fox在Framingham Heart研究观察到其他心血管危险因子与CKD之间联系要强于高血糖症， 表明多数PD患者患有CKD是由于大血管病变原因， 尤其是高血压而不是微血管病变[8]。
2. 4 神经病变 PD患者可表现出多种形式的糖尿病神经病变：末梢神经病变、多神经病变、细纤维神经病变、自主神经病变[9]。美国心血管病变趋势和决定因素检测研究发现IFG和IGT患者糖尿病多神经病变患病率大约为正常人的2倍， 在糖尿病患者中约为正常人的4倍[10]。糖尿病患者神经病变由脱髓鞘变化、轴突增厚、神经纤维缺失等变化组成， 高血糖症似乎是这些变化的主要原因。
3 PD预防的双重目标
PD阶段为诱发2型糖尿病的首要风险因素， PD对于Ⅱ型糖尿病的易感性使其成为CVD发病潜在风险因素， 此外PD还聚集形成代谢综合征的其他CVD风险因素。PD患者最终结果为大血管病变和2型糖尿病发生， 并且PD为微血管病变主要促进因素。大血管病变在糖尿病发病前或发病后皆可以发生， 而小血管病变往往在转化为糖尿病几年后发生。因此PD期间着重于对大血管病变预防。微血管病变预防：对于PD患者而言只有通过延迟糖尿病进程来延迟微血管病变发生。
参考文献
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