腰硬麻行直肠癌手术术中低血压原因分析

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[摘要]目的分析腰麻硬膜外联合麻醉行直肠癌根治手术术中出现低血压的原因,探讨预防和治疗的方法。方法对189例腰硬联合麻醉下直肠癌根治手术的麻醉过程进行分析,记录患者年龄、血压、术前血红素含量、失血量、麻醉平面、手术时间。结果:老年患者、高平面麻醉、失血量大、术前贫血严重、长时间手术患者低血压发生率高(P

[关键词]腰麻硬膜外联合麻醉;直肠癌;手术;低血压

直肠癌经腹会阴联合根治术(Miles)是直肠癌根治术中常见的手术方式,此种手术创伤大、出血多,手术时间长。直肠位于盆腔后部,且下段直肠全部位于腹膜外,术中要求腹盆腔肌肉松弛,麻醉阻滞范围广,需要至T6～S4。[1]此类患者常伴有慢性失血、低蛋白血症,术中低血压发生率高,麻醉处理有一定的特殊性。腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点,是目前应用于直肠癌根治术的麻醉方法之一。本文对189例腰麻硬膜外联合麻醉行Miles术中低血压的原因进行分析,探讨预防和治疗的方法。

1临床资料与方法

1.1一般资料:189例拟行直肠癌经腹会阴联合根治术的患者,男111例,女78例,排除心力衰竭、严重心律失常等严重心脏疾病。年龄37～78岁,体质量42～72kg。

1.2麻醉方法:本组患者均采用两点法腰麻硬膜外联合阻滞,先选择T12～L1间隙穿刺,向头端置管3～4cm。后取L3～L4间隙,行硬膜外穿刺,成功后用25G脊麻针通过硬膜外刺入蛛网膜下隙,见脑脊液流出后,根据病人情况以30～50s的速度注入1%丁卡因1ml+0.3%麻黄碱1ml+10%葡萄糖1ml重比重脊麻混合液2～3ml翻身平卧,通过调节麻醉平面,一般上界多达T8～T10,待平面固定后经硬膜外导管注入2%利多卡因3～5ml实验量,观察5min无异常后,根据阻滞平面和手术要求酌情硬膜外腔给局麻药1.6%利多卡因与0.2%地卡因混合液,控制麻醉阻滞平面于T6～S4附近。术中间断辅用芬太尼1～2ug/kg,丙泊酚1～5mg/(kg•h)泵注,维持患者镇静、镇痛。

1.3术中监测和判断指标:术中监测ECG、HR、SpO2、IBP、RR、尿量、失血量、麻醉平面、输液量、手术时间。平均动脉压MAP=(SBP+2DBP)/3,平均动脉压比基础血压降低≥20%,或SBP80mmHg为低血压,此时要加快补液速度,使用麻黄碱、阿托品等对症治疗。麻醉平面≥T6认为是高平面麻醉,麻醉平面T6～T10认为是中平面麻醉。年龄≥65岁认为是老年。血色素HGB60～90g/L为中度贫血。记录患者老年患者例数、低血压发生例数、术前中度以下贫血患者例数、失血量≥20%全身血容量患者例数、高平面麻醉患者例数、长时间手术≥3h患者例数。

1.4统计学方法计数资料以绝对数表示,组间比较用χ2检验,P

2结果

共有119例(63%)患者出现不同程度的低血压,且多发生于硬膜外注药后20～30min、手术开始探察和手术后期。予加快补液速度,使用麻黄碱、阿托品等对症治疗后好转,未出现严重低血压并发症。年龄≥65岁老年患者低血压发生率高(P

(P

3、讨论

直肠癌经腹会阴联合根治术(Miles)要求麻醉平面较广,一般T6～S4。腰硬联合麻醉是一种新型的椎管内麻醉方法,结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点,用药量少,起效快,维持时间长,效果确切[2]。但腹会阴联合直肠癌根治术手术范围广、时间长、损伤多,手术中低血压的发生率较高,本试验中约63%的患者出现了不同程度的低血压,因此对此类患者的循环系统的管理仍是一个难题。

本试验根据189例临床资料分析,我们认为术中发生低血压的原因大致有以下三个因素。一、病情因素。直肠癌患者因慢性失血、腹泻、营养不良等,导致贫血、低蛋白血症、消瘦,甚至恶液质,患者体质差,应激能力大大降低。尤其是≥65岁的老年患者,身体脏器已出现不同程度的劳损和功能下降,在本试验中发生低血压的比例为74%(P

综上,患者体质差、手术创伤大,麻醉阻滞范围广泛等诸因素的作用,导致术中低血压。我们认为重视术前准备,纠正贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱,麻醉前快速补充500～1000ml液体,晶体:胶体=2:1,适当的使用激素和血管活性药物,最好监测有创血压、中心静脉压等。当出现轻度血压降低时可暂时不处理,因为适当的血压下降可有利于减少手术出血,但必须严密监测;出现低血压时应及时处理,避免严重低血压的出现,以保持循环系统功能稳定,提高麻醉和手术的安全性。