单次阈下剂量氯胺酮在剖宫产术中的临床应用

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[摘要] 目的 探讨单次阈下剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉在剖宫产术中的可行性。方法 选择ASAⅠ~Ⅱ级足月妊娠无其他合并症、无胎儿宫内窘迫的择期剖宫产120例,随机将其分为两组各60例,复合组硬膜外阻滞完善后静脉单次推注氯胺酮(0.4～1.0)mg/kg;对照组静脉单次推注生理盐水5mL。结果 复合组娩出胎儿、腹腔探查、关腹时疼痛程度明显低于对照组(P

[关键词] 阈下剂量; 氯胺酮; 硬膜外麻醉; 剖宫产

[中图分类号] R719.8;R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)07-67-02

硬膜外麻醉(EA)常因内脏神经阻滞不完全,剖宫产术时因探查、搬动子宫等原因产妇有牵拉疼痛和不适感觉。因阿片受体激动药对母婴呼吸循环有抑制作用已少用于剖宫产,我院对60例接受剖宫产术产妇进行单次阈下剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉进行临床探讨,观察手术的耐受性和舒适度及对新生儿Apgar评分的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准,受术者本人同意,选择ASAⅠ~Ⅱ级足月妊娠无其他合并症的择期剖宫产受试者120例,年龄19～42岁,体重(65.15±8.41)kg,剖宫产指征为:瘢痕子宫、社会因素、高龄初产、臀位、巨大儿、珍贵儿、双胎、双子宫。随机将受术者分为复合组与对照组各60例。

1.2 方法

所有受术者术前禁食12h,禁饮6h,术前30min肌注鲁米钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后接心电监护,监测HR、P、BP、R、SpO2,开放静脉通道,快速输注乳酸钠林格液500mL,取左侧卧位,经L1-2或L2-3作硬膜外腔穿刺,成功后向头侧置管45cm后固定导管,病人平卧。两组病人采用自制碱化利多卡因为局麻液(2%利多卡因16mL+5%碳酸氢钠4mL),推入试验量35mL后5min无不良反应给予追加量,平均(13.94±1.8)mL,麻醉效果满意,麻醉平面控制在T8以下,复合组切皮开始前单次静脉推注氯胺酮(0.4～1.0)mg/kg,平均用量(51.75±6.68)mg,病人出现氯胺酮眼征时手术开始,术中视病人情况追加1/2剂量,对照组静脉推注生理盐水5mL作为对照,术中常规鼻导管吸氧(1～2)L/min。

1.3 观察指标

1.3.1 观察切皮、娩出胎儿时,腹腔探查及关腹时病人的疼痛反应及新生儿(1～5min)Apgar评分情况。

1.3.2 镇痛效果评价 采用视觉模拟评分方法作镇痛效果评价:0为无痛,10为剧痛。

1.3.3 监测心率(HR)、收缩压(S)、舒张压(D)、平均动脉压(MAP)、脉氧饱和度(SPO2)的变化情况,观察有无呼吸抑制、恶心呕吐、过敏等不良反应。

1.4 统计学处理

所有数据以平均值±标准差(χ±s)表示,采用方差分析,组间比较采用t检验,P

2 结果

两组手术时间无明显差异,平均为(66.91±7.3)min,复合组单次静脉推注氯胺酮(0.4～1.0)mg/kg,平均用量(51.75±6.68)mg,必要时追加1/2量1次,术中产妇镇痛情况见表1。复合组在切皮、娩出胎儿、腹腔探查、关腹各时段镇痛评价高于对照组,两组术中均SpO2>96%,无呼吸抑制的发生。新生儿Apgar评分见表2。复合组恶心呕吐4例,占6.7%,对照组恶心呕吐16例,占26.7%,未见其他不良反应。

3 讨论

硬膜外麻醉肌松良好,镇痛完全,不影响子宫收缩而常用于剖宫产手术,但时有内脏神经阻滞不完全,手术时产妇牵拉疼痛,恶心呕吐不适发生率高,过去常用阿片受体激动药作辅助麻醉,因其对母婴呼吸循环功能抑制而已少用于剖宫产。近年来,氯胺酮辅助硬膜外麻醉用于剖宫产的研究不断增多,氯胺酮具有镇静、镇痛和麻醉作用,其作用机理为非特异性阻断中枢神经系统N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体[1],还可通过促进内源性阿片肽的释放而发挥镇痛作用,阈下剂量氯胺酮≤1mg/kg对NMDA受体的作用并非传统意义上的镇痛作用,而是抗疼痛过敏、抗异常疼痛及耐受的防护[2]。单次阈下剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉用于剖宫产时镇静镇痛快速优良,明显减轻手术探查、搬动子宫引起的急性牵拉疼痛[3],产妇手术耐受良好,舒适程度高。与文献报道一致[4],氯胺酮易通过胎盘屏障,静脉注射2min后胎儿体内浓度达到高峰,与母体内浓度呈正比[5]。大剂量使用≥2mg可引起胎儿抑制,阈下剂量使用对母婴呼吸循环影响较小[6],复合组新生儿Apgar氏评分均>7分,则进一步说明单次阈下剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉对新生儿无不良影响,但仍需作好新生儿复苏准备,氯胺酮使产妇心率和动脉压上升20%左右,妊高征、妊娠合并心衰时不宜使用。两组产妇均有恶心呕吐现象,要积极防止病人误吸造成的危害。本组研究认为,单次阈下剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉用于剖宫产操作简单,镇静镇痛效果确切,副作用少,产妇对手术耐受良好,舒适度高,在剖宫产麻醉中安全有效可行。

[参考文献]

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[2] 沈通桃,钱燕宁. 小剂量氯胺酮的临床应用[J]. 国外医学:麻醉学与复苏分册,2003,23(6):343-347.

[3] 陈虹,朱红生. 硬膜外阻滞下应用小剂量氯胺酮对内脏牵拉反应的观察[J]. 临床麻醉学杂志,2000,16(9):469.

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[5] 杨明德,于燕,于志群. 剖宫产术中静脉辅用小剂量氯胺酮对母婴影响[J]. 山东医药,2003,43(3):45.

[6] 李亦梅,赵宏. 两种亚麻醉剂量氯胺酮在急症剖宫产中的应用[J]. 新疆医科大学学报,2005,28(6):571-573.

(收稿日期:2009-12-21)