腰椎间盘突出症的综合治疗306例分析
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.198
近年来社区医疗工作中腰椎间盘突出症病例逐渐增多。2003～2010年收治腰椎间盘突出症患者306例，从针灸治疗、药物治疗、牵引、痛点封闭、骶管注药及手术等多个方面进行综合治疗，为如何更好地治疗腰椎间盘突出症提供参考。
资料与方法
一般资料：本组306例，男224例，女82例；年龄23～79岁，平均45岁；病程1天～31年。全部病例均根据临床症状、体征及CT平扫、磁共振检查确诊为腰椎间盘突出症。其中L3～4突出者6例，L4～5突出者170例，L5～S1突出者83例；L3～4、L4～5双节突出者5例，L4～5、L5～S1双节突出41例；L3～4、L4～5、L5～S1三节突出者1例；侧隐窝狭窄者并发腰椎管狭窄47例，有间歇性跛行16例。保守治疗281例，手术治疗25例，手术率为8%。
影像检查：本组306例患者均经CT扫描确诊，部分病例行MRI检查。其中中央型突出81例，旁侧型突出225例；合并腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄者47例，合并黄韧带钙化者13例。
治疗方法：①休息：卧硬板床休息是急性期的最佳措施。②针灸治疗：采用循经取穴和远端取穴，取合谷、太冲、绝骨、三阴交、委中、风市、等，交替取穴，根据不同体质采用补泻手法，使其得气，气致病所，针感强烈。结合电针刺激和微波理疗照射患处，留针30～40分/次，日1次，7～10天为1个疗程。③药物治疗：对症状较重，可用脱水和激素治疗，静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml加地塞米松10～15mg。10%葡萄糖注射液500ml，ATP 40mg，CO-A 100U，维生素B6 100mg，10%氯化钾15ml，20%甘露醇250ml。日1次，3～5天后停药。高血压、糖尿病、十二指肠溃疡及重度骨质疏松患者慎用激素。以上方法可同时进行，70%以上患者可在1天～1周内缓解疼痛，经以上治疗效差者，延续以下治疗。④牵引：一般牵引重量是体重的1/2，1～2次/天，每次20～30分，并可根据患者耐受适当调整重量。一般2～3周症状平缓后，可戴腰围保护，并进行腰背肌锻炼。⑤痛点封闭：选择腰椎间盘突出平面的横突压痛最敏感处，取曲安耐德50mg和2%利多卡因3ml混悬液，用腰穿针在腰椎横突外缘上方进针向中线倾斜45°，直抵横突和上关节突交界处，此处为神经根出椎间孔处，出现麻胀感后注药，会立即痛减。若仍有症状，可1周后再注射，共2～3次。⑥骶管注药：2%利多卡因3ml，维生素B12 500μg，维生素B1 100mg，ATP 40mg，曲安奈德400mg和NS 10ml，1周1次，2～3次即可。经以上保守治疗92%患者可以得到治愈或者好转，如仍然无效者，CT显示髓核巨大，神经根压迫难以解除，或并发腰椎管狭窄者，就应手术行腰椎间盘髓核摘除术。⑦腰椎间盘髓核摘除术：适合诊断明确、经非手术治疗3个月无效者，反复发作症状严重者，突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解并持续加剧者，腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者，有效率为95%以上。
疗效判断标准［1］：①治愈：临床症状及阳性体征消失，腰活动正常，直腿抬高试验在70°以上且无疼痛，恢复日常工作；②好转：尚有少数残余症状，阳性体征基本消失，直腿抬高试验60°～70°，基本无疼痛，恢复日常工作；③无效：治疗无变化。
结 果
本组306例患者中，治愈229例(74.6%)，好转65例(21.2%)，无效12例(4%)。
讨 论
腰椎间盘突出症是由于突出的椎间盘组织压迫脊髓和神经根，破裂的椎间盘组织产生化学性物质及自身免疫反应使神经根发生炎性反应。突出的髓核压迫或牵张已有炎性反应的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加剧水肿，从而对疼痛的敏感性增高，加重神经根缺血［2］。
休息：卧硬板床。立即平卧使腰部肌肉、韧带、神经根及椎间盘处于完全松弛状态，减少疼痛感，血管扩张，血运丰富，使其炎性介质得以吸收。急性期卧床可降低椎间盘压力。症状缓解后即可行腰背肌功能锻炼，腰背部肌力增强，可减少椎间盘的损伤。
针灸：取环跳、风市、绝骨、山阴交、委中等，用循经感传，补泻手法，使其气至病所，可以促进痉挛肌肉快速松弛，采用此法使多位患者痛感瞬间缓解，可能是针刺后使痛部组织积聚的炎性介质，如5-HT、H+、K+等致痛物质快速扩散吸收，痛部致痛物质浓度快速下降，神经根激惹减弱所致。
脱水，激素：静脉快速滴注甘露醇具有强大的细胞脱水作用，脱水可消除或部分消除受累神经根的水肿。同时，甘露醇进入体液后，可在神经根周围形成负离子层，避免神经根进一步受损害。地塞米松则具有广泛的生理药理作用，其药理作用主要有抗炎、抗毒素、抗过敏、抗休克、抗肿瘤及抑制免疫。静滴甘露醇及地塞米松后可以明显使髓核和神经根水肿消除，使缺血及代谢产物排除，神经根刺激症状得到缓解。
牵引：通过牵引达到松弛腰背部肌肉的目的，由于脊神经的受压或受刺激，多伴腰背部肌肉痉挛，这样不仅导致了腰部的疼痛症状，而且还会构成腰椎的列线不正。牵引可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛，进而改善突出物与神经之间的关系。
骶管注药：椎间盘突出的骶管注药是肯定的，有效率为55%～80%［3］。激素的选择，用药次数与骶管注药疗效，疗效持续时间及不良反应有直接关系，骶管注药应严格操作，掌握用药剂量，应由麻醉师操作。本组用该法治疗46例，38例(82.6%)得以缓解。
手术治疗，腰椎间盘髓核摘除术：适合于腰椎间盘突出症的诊断明确、经正规的保守治疗3个月无效者，反复发作症状严重者，突发适性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解并持续加剧者，腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。优点为暴露广泛，减压彻底，操作方便，对合并有中央型椎管狭窄的腰椎间盘突出尤为合适。缺点为脊柱后部结构祛除过多时会对脊柱的稳定性有一定影响。
笔者不主张在急性期推拿按摩治疗腰椎间盘突出症。经CT确诊的腰椎间盘突出症患者，其纤维环受损、薄弱、张力增大，若推拿力度稍大，即可致纤维环破裂，致使髓核脱出。本组中3例因外院采用按摩后致症状加重，CT复查髓核脱出，其中2例经保守治疗效差，3个月后手术治疗。故按摩在治疗急性椎间盘突出症禁忌。
盲目手术或拒绝手术均不可取。不加选择地对腰椎间盘突出症进行手术治疗，增加了手术并发症发生的可能，加重了患者不必要的经济负担。另一方面，把手术所带来负面影响扩大化，认为手术坚决不能做，而一味保守治疗同样有害。因为有一部分患者必须接受手术治疗，而且越早越好，否则，神经功能的丧失可能会成为永久性的。本组中3例70岁以上患者，术前出现了马尾神经损害，术后二便失禁难以恢复。通常来说，膨隆型、不完全突出型的患者，可以通过保守治疗的方法获得治愈；而完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的患者，则只有通过手术的方法才能治愈。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社,2003.
2 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004.
3 傅有芽.骶管封闭加手法治疗腰椎间盘突出症疗效观察［J］.时珍国医国药,2004,15(5):290-291.