“死档”如何复活?

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血压多少、血糖如何、烟龄多长、是否运动……对于所有基层医务人员来说,这个记录居民健康信息的系统文件――居民健康档案,早已不再是新鲜词,它被誉为“社区医疗为居民提供健康服务的基石”。

然而,在近期的采访中记者注意到,有些社区医疗机构的“基石”并未如同想象般地发挥作用,更有甚者将其束之高阁,尘封保留,成为名副其实的“死档”。

上海大宁社区卫生服务中心的一名医生说,“去年3月份他所在的中心就完成了所辖居民的建档工作。遗憾的是,在日常工作中,他们很少会用到居民健康档案,以前采来的‘鲜活’信息在慢慢地变‘陈旧’,多数已建档案正面临着重建。

怎样才能让“死档”复活,发挥其应有的作用呢?有关专家指出,当务之急是实现居民健康档案与医学临床的紧密结合,只有医生在工作中充分运用居民健康档案,档案才能时时更新,“死档”复活才能真正发挥效用。

现状

九成档案面临重建

留的是假电话假名字,回访时找不到;有了新病不吭气,信息更新太难……这是记者在采访中,多数社区医生对居民健康档案成为“死档”的解释。

到底有多少已建居民健康档案成为“死档”?2009年底,全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查数据显示,我国居民健康档案的利用率90%的已建居民健康档案面临重建。

据悉,上海、广州等地已经开展居民健康档案的二次重建工作。陈立说,2008年10月,他所在的上海市华泾镇社区卫生服务中心就完成了所辖居民的健康信息建档工作。而在2009年底的居民健康档案利用率抽调中,他们发现已有>80%的档案成为了“死档”,现阶段该中心已经开始筹划二次建档。

对此,卫生部妇社司社区卫生处处长王斌明确指出,“反复建档是徒劳无功的表现,只有将居民健康档案应用到临床实践中,才能产生一劳永逸的效果。例如,在诊疗过程中,居民健康档案可以提供患者的以往病史和服药情况,帮助医生准确判断患者病情,而医生给出的诊疗方案又再次更新了居民健康档案。”

王斌也指出,运用健康档案为居民提供医疗服务是社区医疗未来的发展趋势,但从现阶段健康档案应用情况来看不容乐观,很多社区医疗机构“只会建档,不会管档,更不会用档”。

探讨

分类:为用档提供便利

2020年

初步建立起覆盖城乡居民的,符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。

在采访中记者发现,目前多数社区卫生服务中心的建档工作和慢病防治工作是由防保人员承担,并没有纳入社区医生的工作范围,防保人员只管建档,不管档案分类,更不管如何用档,不用便不会更新,最终健康档案成为“死档”。

北京海淀区玉渊潭社区卫生服务中心主任赵海告诉记者,“如果不管好档案,就无从谈及用档,在建档初期一定要做好档案的分类工作,如果做不好,要用的时候就根本找不到。试想在几万份的档案中寻找一份,如同大海捞针,有哪个患者会等到你找到了档案再看病呢?”

值得庆幸的是,目前很多社区医疗机构的建档工作才刚刚开始,赵海主任希望这些社区医疗机构在建档的时候能吸取教训,做好前期的分类工作,为将来随时用档提供便利。

那么,如何进行分类呢?北京市卫生局妇幼卫生处处长肖殉介绍了目前多数社区医疗机构采用的方式,首先是根据建档人群的年龄进行最基本的分类;其次按照居民的就诊率将健康档案分为:经常来社区医院进行疾病的诊治者,不常来社区医院进行疾病诊治者,最后一类是根本不来者。

对肖殉处长介绍的管理方式,中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心主任吴凡表示认同。他指出,目前很多社区医疗机构在建档时,都采取这种分类方式,只有将居民健康档案进行合理的分类,才能在需要的时候快速找到。

更新:依患者情况设立时间

2011年

农村居民建档率达到30%,城市居民建档率达到50%

分类确立完服务对象后,最要紧的一项工作就是档案更新,上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心医生陈月介绍了她们中心的档案更新方法。她认为,“如果将所有的健康档案一起更新,依据现在社区医疗机构的人力根本不能完成,但如果要分类分时更新,就好办得多了”。

陈月所在的中心在建档之初,就依据患者的情况,为不同的患者设立了不同的档案更新时间:高危人群的监测周期为7天,慢病患者的监测周期为30天,而其他服务人群的监测周期为180天。

吴凡指出,社区医生需要管理的是居民的常见病、多发病,这些疾病的发病机制与其他疾病发病机制不同,是由长期生活不规律引发的,发病周期较长也很难根治,所以基层医务人员对于其他服务人群的监测周期可以适当增长。但对于已患病的人群,则需要缩短监测周期,例如慢性病引发的急性病来势凶猛,致残率极高,这时可以将工作重心放在这部分人群的管理上。

以往基层医务人员认为居民健康档案管理是一项巨大的工作,既耗时、又耗力,其实只要统筹的安排工作,最终确定的重点监测人群非常少。“如果所有的基层医疗机构都能像上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心这样,先分门别类,然后有针对性地提供医疗服务,居民健康档案的更新工作会变得越来越轻松。”王斌处长如是说。

评估:定期汇总防止疾病蔓延

2009年

农村居民健康档案建档率达到5%,城市居民健康档案建档率达到30%。

其实,建立健康档案的最终目的是监测居民的身体状况,提高居民的健康质量。这就需要社区医生能够通过健康档案,时刻监测所辖居民的整体健康状况。黑龙江省全科医学人才培训中心王卿明确指出,医务人员在使用健康档案时,一定要学会对居民健康状况进行评估。

试想,在确立完服务对象后,可以选取什么样的干预方式呢?这需要医务人员对所辖居民患病情况进行整体评估,分析原因是因为饮食不规律,还是空气质量等问题引发的疾病?吴凡主任认为,“只有切断引发疾病的源头,才能从根本上遏制疾病的发生。”

记者研究发现,各地的评估方式各不相同,有计算患病率的,有计算未患病率的,但总结起来都是根据患病人群与健康人群的比例来评定医务人员的管理成效。

中国社区卫生协会副会长李长明肯定了运用健康档案开展医疗服务的便利。他指出,从前期试点的成绩来看,运用标准健康档案开展社区诊疗是可取的,不仅可以有效提高社区医生的工作效率,还可以时刻监测居民的身体状况,让社区医生与居民真正连在一起,目前这种方式已经开始向全国的基层医疗机构推广。

趋势

信息化建设拯救“死档”

采访中多数专家认为,健康档案的建立还需要依赖医疗信息化的普及。

李长明表示,如果全国各地的社区医疗机构都能利用信息化,将每位居民的健康档案做成电子档案,无论是档案更新还是管理都会相对便捷。

我们也清楚地看到,目前社区医疗还处于人力、物力高度匮乏期,短时期内还不能完全普及信息化建档,但我们的社区医务人员不能因为信息化建设的滞后,就放弃为居民建档的工作。王斌指出,目前无论建立的是“死档”还是“活档”,都应该先把档案建立起来,只有建立了健康档案,才能进一步推进社区医疗体系建设。

众所周知,任何事物的发展都需要循序渐进的过程,社区医疗的发展亦是如此。我们建设过程每一个阶段性目标都是为了大目标的整体推进而服务,居民档案的建立是这样,慢病的防治也是这样。

吴凡提醒社区医生,“我们不应该单纯地为了建档而建档,要学会利用健康档案为居民实施诊疗服务,否则我们的工作价值将得不到任何体现。”虽然目前已经建成的档案使用率不高,或者看似作用不太,但它们将为提升社区医务人员的整体诊疗水平和工作效率打下坚实的基础。

李长明指出,每一个政策的实施,包括社区档案的建立都有其大背景下的目的和意义,任何工作也是互相促进和推动的过程。社区医疗卫生服务体系的建设是由点和面联系在一起的,只有我们把每一项工作都做好,社区医疗的发展才会前行。