纵隔型子宫畸形经宫腔镜电切术40例体会

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【中图分类号】R713. 4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0469-01

【摘要】 目的：探讨宫腔镜子宫纵隔诊断和手术的临床应用效果。方法：对40例子宫纵隔患者采用宫腔镜电切术进行诊治资料进行分析。结果：40例子宫纵隔中， 32例为不完全性子宫纵隔，8例为完全性子宫纵隔。均在宫腔镜子宫纵隔电切术，术中无并发症发生，平均住院6天。结论：宫腔镜矫治纵隔手术侵袭小、病人痛苦少、术后患病率低；且子宫壁完整无瘢痕，宫腔镜切开纵隔后子宫腔内膜创面修复仅需4～5周，故再孕后除有产科指征外并非绝对需剖宫产终止妊娠。

【关键词】 子宫纵隔；宫腔镜；电切治疗手术 子宫畸形的发病率在0.1%～1.0%之间，子宫畸形常致不孕不育。先天性子宫畸形通常是由于侧融合失败或垂直子宫隔吸收不完全所致。对纵隔子宫的矫治，已较多采用在腹腔镜监护下经宫腔镜进行切割，此法可避免剖腹及剖腹后可能发生的输卵管粘连等并发症，不需切开子宫，故在子宫壁上不留瘢痕，妊娠后尚可经阴道分娩，取得了较为满意的效果[1]。选取2011年6月～2013年6月收治的经宫腔镜切开子宫纵隔40例临床分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的子宫纵隔40例，32例为不完全性子宫纵隔，8例为完全性子宫纵隔。均因反复流产2次以上而除外其他病因者。

1.2 宫腔镜诊断 子宫纵隔分成完全性和不完性两大类，由于子宫纵隔的形态呈上宽下狭、从宫底伸延到近宫颈外口（完全性子宫纵隔）或宫颈内口或以上（不完全性子宫纵隔）的结构，故仅从宫腔内形态而言，与单宫颈双角子宫或双子宫相似，即双侧子宫角完全被分隔开，其顶端分别可见到输卵管口。若经宫腔镜发现纵隔型子宫畸形者，必要时可作盆腔双重造影或腹腔镜检查，以确诊为子宫纵隔或单宫颈双角子宫。

1.3 方法 月经净后第3～7天内为宜，若在月经后半期手术，由于盆腔充血和子宫内创面愈合不全，使术后首次月经量增多。术前宜先作腹腔镜检查，确定为子宫纵隔，术时作腹腔镜监护，以防手术中可能因剪割过度所致的子宫穿孔。子宫纵隔剪割一般为一次性完成，也有因术中出血、视野模糊不清，而需分次才能完成者。切除的深度应以达到双侧输卵管口处水平为准，过深可致子宫壁损伤甚至穿孔，过浅则纵隔未能完全切除而有残留。手术时出血量一般不多于既往月经量，如出血过多可用小气囊或小水囊压迫止血。切除纵隔的器械除用微型剪外尚可用电切割。术后子宫腔内放置宫内节育器（IUD）以防粘连，给予抗生素以防感染。用口服雌激素促进子宫内膜增生，雌激素的剂量宜大，因基底处子宫内膜上雌激素受体较少之故。常用炔雌醇片0.1mg/d，连服40d，后10d加用安宫黄体酮10mg/d口服，停药后于撤药性出血后继续应用，共3个周期，以促进子宫内膜的增生与修复。3个周期后取出宫内节育器。

2 结果

40例子宫纵隔中， 32例为不完全性子宫纵隔，8例为完全性子宫纵隔。均在宫腔镜子宫纵隔电切术，术中无并发症发生，平均住院6天。

3 讨论

大部分子宫纵隔妇女并无生育障碍存在，偶尔在B超或HSG检查、流产或产时发现，仅20%～25%的子宫纵隔妇女会发生生育问题，主要是反复或习惯性孕3～6个月流产，且胚胎发育常无异常。一般认为子宫纵隔畸形不是引起不孕的原因，除非对原发不孕要求作体外授精-胚胎移植（IVF-ET）或久治无效的原因不明的不孕妇女，可谨慎考虑作子宫纵隔矫治术，术前应对病人及其家属作好解释。此外，术前必须充分排除其他引起孕早、中期反复流产的病因。

HSG可显示子宫腔存在分隔，但子宫外形是鉴别子宫纵隔与双角或双子宫的关键；除仔细的妇科检查外，既往均用盆腔气腹造影加以诊断，现多采用B超（阴道或腹部）能予确诊，若有可疑者手术时经腹腔镜检查并监导[2]。丈夫分析（特别注意畸形状况）、夫妇双方血染色体检查、基础体温（BBT）检测、黄体晚期子宫内膜活检和黄体中期血孕酮值测定，以及可能的特殊感染病原体的检查等以全面评估其生育功能。若有指征和条件，还应作甲状腺功能检查以了解其有无异常；检测狼疮抗凝因子（LAF）、部分促凝血酶原激酶时间（PTT）、抗心磷脂抗体（ACA）和抗核抗体（ANA）以排除自家和同种免疫状态。由于胚胎期苗勒管和泌尿生殖系统关系密切，有小部分子宫纵隔妇女合并肾脏畸形，包括肾下垂等，可经腹部B超筛检，如有可疑者进而嘱作静脉肾盂造影检查。术前应体检和实验室检查，以排除宫腔镜手术和腹腔镜手术（若需同时腹腔镜检查或监导者）以及麻醉禁忌者[3]。为使宫腔镜子宫纵隔矫治术能顺利进行，除选于月经刚净后子宫增生早期为宜外，也可术前应用抑制子宫内膜增生的药物，如达那唑、GnRH衍生物等以致内膜萎缩，术时视野清晰，易于操作且可能减少术时出血量，可供临床实践时参考。

随着宫腔镜诊疗技术的发展，使避免剖腹而经宫腔镜直视下切开子宫纵隔成为现实。此法切开纵隔类似于剖腹的Tomphin手术，由于纵隔部位少有血管，故切开时很少出血。纵隔不需切除，因为切开的纵隔会退缩入宫壁肌层内。宫腔镜矫治纵隔手术的特点为侵袭小、病人痛苦少、术后患病率低；且子宫壁完整无瘢痕，宫腔镜切开纵隔后子宫腔内膜创面修复仅需4～5周，故再孕后除有产科指征外并非绝对需剖宫产终止妊娠。由于不需剖腹，故亦免除了因剖腹可能带来的术后盆腔粘连或其他并发症等。以下介绍3种不同的宫腔镜子宫纵隔切开术，即应用微剪的机械性切开法、电切镜纵隔切开法和激光纵隔切开法[4]。不同的宫腔镜子宫纵隔切开术，即应用微剪的机械性切开法、电切镜纵隔切开法和激光纵隔切开法。操作时使用剪刀的技术要求稍高于激光或电切术；激光手术耗时最长；激光和电切术术中止血效果好；有时电切术不适用于切开宽阔的纵隔；由于激光或电凝作用使组织破坏失去识别能力，以致难于掌握手术深度和轴向，特别对于初学者更需注意；剪刀价最廉，电切设备居中，而激光装置最为昂贵；由于前述以及组织凝固、汽化作用等原因，激光和电切术的子宫穿孔和意外损伤率亦略高。

子宫纵隔切开后，为促使周边正常内膜的基底细胞再生修复创面，可予以大剂量雌激素配合孕激素序贯治疗，若于月经周期中期手术，由于盆腔充血和子宫内膜创面愈合不全即月经来潮，往往月经量增多且易感染，故应延长术后雌-孕激素治疗期限，以推迟其月经来潮。欲避免宫腔手术后盆腔感染而致继发性不孕，术后宜给予足量、适时的预防性抗生素治疗，术时静脉给予抗菌药物更佳。部分纵隔宽厚者，术后放置不锈钢节育环1～2个月以防术后宫腔粘连。术后两次月经转净后或取出宫内节育器后一次转经后，可考虑作HSG以评估宫腔形态（手术成功度）和输卵管通畅状况，或作宫腔镜复查并行输卵管插管注药疏通试验和治疗，对宫腔完全恢复正常或宫底残存纵隔长度

经宫腔镜应用微剪切开子宫纵隔的方法最为成熟且已被普遍接受，而应用激光或高频电等能源手术难免损伤破坏纵隔周围邻近的正常子宫内膜，可能影响日后的生育。手术若指征和操作适当，术后可获80%以上的妊娠活婴率。但剖腹、切开子宫等操作可能引起术后盆腔粘连，尤其输卵管等部位的粘连而致继发不孕。此外，子宫瘢痕愈合至少在术后需避孕6个月以上，分娩方式也以孕36周后作选择性剖宫产为宜，以防子宫自发性破裂。国外曾有人比较经微剪和高频电切开子宫纵隔后，其宫腔形态恢复正常率相同，但前者术后妊娠活婴率明显高于后者。故从欲恢复正常生育功能而言，笔者认为应尽量或优先选用机械性（微剪）宫腔镜子宫纵隔切开术。

参考文献

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1311.

[2] 丁梦娟，刘梦枚.子宫纵隔经阴道切开6例报道[J].中华妇产科杂志， 1990， 25（6）： 377.

[3] 段华.宫腔镜子宫纵隔切除术[J].实用妇产科杂志，2005，21（7）：393394.

[4] 徐 艳.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血30例效果分析[J].郧阳医学院学报，2003，22（1）：40-41.

[5] 文佩燕，东.宫腔镜子宫纵隔切除术38例分析[J].中国内镜杂志，2006，12（11）：1 209-1 212.