手术相关HIV职业暴露的预防处理及对减轻艾滋病医疗歧视的意义
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[摘要]给艾滋病患者实施手术的医护人员是HIV职业暴露的高危人群。近10年来，北京地坛医院一共为艾滋病患者实施了各种手术治疗236例次，医护人员仅发生4例职业暴露，无一例发生HIV感染。通过提高意识、加强管理、规范操作、及时处置等措施，尽可能避免了手术相关hiv职业暴露的发生，对于其他医疗机构处理类似情况、减少对HIV/A1DS的医疗歧视具有一定的意义。
[关键词]艾滋病；手术；护理；职业暴露；反歧视
艾滋病，又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的以免疫系统损害为主要表现的传染性疾病。目前很多医院没有接触过艾滋病患者，更没有给艾滋病患者实施手术的经验，如何进行手术相关HIV职业暴露的预防尚不清楚，会因恐惧而产生对艾滋病患者的医疗歧视，这种现象在医疗领域非常普遍。不少医护人员在手术的过程中都曾有过被针扎的经历，而与艾滋病患者血液的直接接触是最危险的职业暴露。首都医科大学附属北京地坛医院作为国内最大的以传染病为特色的综合医院之一，自开展艾滋病相关手术近14年来，已经为艾滋病患者实施了各种手术治疗236例次，无一例医护人员发生手术室HIV职业暴露后感染。现将我们的做法总结并讨论如下。
1、临床资料
从2002年1月～2011年12月北京地坛医院手术室一共为HIV感染者／艾滋病患者实施了手术治疗236例次，包括剖宫产术、肝移植术等。临床特征：男性112例次，女性124例次；年龄1-76岁，平均34.87岁；有163例曾在外院被拒绝治疗。CD4细胞计数平均为283个／uL，有139例患者正在或者曾经接受过高效抗逆转录病毒治疗。
2、手术方法
为了最大程度避免手术室HIV职业暴露的发生，除了按照相关手术常规严格执行手术步骤外，我们还对上述所有的手术采取了下列特别措施。
2.1、术前准备
2.1.1、术前心理准备
2.1.1.1、患者心理准备 艾滋病患者心态较复杂，可有怨恨、自卑、绝望甚至报复等各种心理状态。由于担心周围患者甚至医务人员的歧视(曾在外院被拒绝)，因而较其他患者更为紧张、焦虑。我们在术前与患者例行访视时都充分尊重患者，特别注意语言的表达方式、语气和措词，给患者以耐心解释，真诚抚慰，助其减轻术前焦虑情绪，增强手术信心并积极配合手术。
2.1.1.2、医护人员心理准备 由于可能在术中直接接触HIV感染的血液及其它体液，手术相关医护人员或多或少也都存在一定的紧张情绪。我们在术前及时调整情绪，尽量放松心情，保持良好心态，以免术中由于过度紧张出现一些不必要的失误进而增加感染机会。相信只要按照规定做好必要的保护措施，应该是安全的。
2.1.2、术前物品准备 除一般需要准备的手术相关物品外，我们还强调医护人员防护物品的准备，包括护目镜、鞋套或靴套、防水手术衣、防水敷料、一次性乳胶手套等。此外，锐器盒以及消毒物品准备也非常重要。常用消毒剂为含氯消毒剂(84消毒液、赛氯素等)。
2.1.3、手术人员准备 手术人员术前仔细检查双手、双臂，如有微小破损或感染应避免参加手术，但若是工作需要必须参加的。进行伤口消毒处理后用防水胶布保护。术中带防护眼镜、口罩、鞋套、双层手套，穿防水无菌手术衣；除巡回护士外，手术配备另一名护士在手术间外随时传递所需物品(该护士不得进入手术间)，手术组人员中途不得任意离开手术间，这样可以尽量减小污染范围。
2.2、术中配合
2.2.1、巡回护士配合 各种操作前均应戴好一次性乳胶手套，操作时手套如被血液或体液污染应及时更换。在给患者实施麻醉前建立良好的静脉通路，以防患者在麻醉过程中出现意外情况需要抢救时，在紧张忙乱中进行静脉穿刺而增加误伤工作人员的危险。麻醉时巡回护士站在患者旁边帮助固定和约束患者，防止其因活动而影响麻醉顺利进行，同时防止穿刺针误伤麻醉师。
2.2.2、洗手护士配合 铺好一次性防水敷料后在切口处贴一次性无菌手术膜(双袋)，这样术中吸引器未吸净的血液、羊水等体液可流入袋中，避免流到手术人员身上和脚上，也避免流到地上污染地面。术中传递器械动作要轻，及时擦掉器械上的血渍。传递器械时不要敲打出声响，以免血液、羊水等体液飞溅。传递锐利器械时不要直接传递，而是放在弯盘里面，将弯盘递给手术医生，由医生自己拿取，医生用完后将器械放回弯盘，而不是直接交给护士。术中及时撤除器械托盘上暂时不会再使用的锐利器械(即使需要还可以再拿上来用)。夹取缝针时直接用持针器，避免用手直接取针。勿用手中的纱布直接搽拭手术刀上的血迹，改用单手操作，减少误伤的危险。用过的纱布纱垫要集中保存，点数时传递给巡回护士，不要直接扔到台下。
2.2.3、术中其他注意事项 术中随时检查手套，如有破损应及时更换；术中应尽量缩小污染范围；用过的所有物品器械、手术衣、隔离衣等先在手术间内经消毒或处理后方可拿出手术间；严格限制他人参观。
2.3、术后处理
2.3.1、锐器的处理 术中所用的针头、刀片、缝针等利器放置于利器盒中，再送到指定地点集中焚烧处理；注意避免将用过的针头套进针帽。
2.3.2、手术器械的处理 术毕器械先经手术室初洗、清水冲洗、超声清洗机酶洗，然后放人密闭器械车中送供应室高温清洗机酶洗、高压蒸汽灭菌。
2.3.3、感染性敷料、废物的处理 手术后的污染敷料以及术中所用一次性负压吸引管等垃圾，及时装入双层黄色垃圾袋并封扎，在垃圾袋显眼的位置处用红色标明“HIV"字样以示警告。垃圾袋外层经消毒液喷洒处理后方可拿出手术间，以避免停放和运输过程中污染环境或他人，最后对敷料及垃圾进行统一焚烧处理。
2.3.4、血液、体液的处理 桌面、地面、台面、墙壁等被血渍或其它体液污染后不能直接用抹布或拖把擦拭，应先用10％的“84”消毒液或者原液喷洒在污物上15—30rain，然后带上手套用抹布擦拭，擦后立即彻底洗手；HIV感染者的血液、体液、分泌物、排泄物等严重污染物品，用“84”消毒液原液按照1:5的比例加入污染物浸泡大于60min后再处理。