下肢骨折内固定术后监测血浆D-二聚体与同型半胱氨酸的临床意义

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[摘要] 目的：探讨血浆D-二聚体与同型半胱氨酸含量变化与内固定术后并发下肢深静脉血栓的相关性。方法：我院行手术内固定术的下肢骨骨折患者158例，根据术后是否发生DVT分为DVT组和对照组，于术前、术后24 h和48 h抽取静脉血2 ml，测定其血浆D-二聚体、同型半胱氨酸、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。结果：DVT组D-二聚体、同型半胱氨酸血浆浓度术后24、48 h时较对照组高，有非常显著性差异（P＜0.01），PT、APTT仅在术后48 h高于对照组（P＜0.05），24 h时与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后D-二聚体、同型半胱氨酸血浆浓度值与DVT存在相关性（r=3.11，P＜0.05；r=4.53，P＜0.05），说明D-二聚体与同型半胱氨酸血浆浓度升高与DVT的发生存在正相关性。结论：无论凝血指标是否异常，D-二聚体和（或）同型半胱氨酸异常则血液都存在高凝状态或继发性纤溶功能亢进。血浆D-二聚体、同型半胱氨酸是下肢骨折内固定术后并发下肢深静脉血栓的独立危险因子，监测其变化可提高诊断血栓的的敏感性和特异性。

[关键词] 下肢骨折；D-二聚体；同型半胱氨酸；深静脉血栓；内固定术

[中图分类号] R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-013-02

The value of plasma D-dimer and homocysteic acid to predict deep vein thrombosis (DVT) in patients with lower limb bone fracture

TAN-Ri

（Xi-xiang People's Hospital of Baoan, Shenzhen 518101, Ｃｈｉｎａ）

[Abstract] Objective: To explore the value of plasma D-dimer and homocysteic acid for predicting deep vein thrombosis (DVT) in patients with lower limb bone fracture, who were treated by internal fixation. Methods:158 cases,treated by internal fixation, were divided into DVT and control groups, according to patients'condition.D-dimer,homocysteic acid, prothrombin time, and activated partial thromboplastin time were monitored. Results: The plasma content of D-dimer and homocysteic acid of patients in DVT group were higher than those in control group, both 24 hours and 48 hours after the operation. They had dependablity with DVT（r=3.11，P＜0.05；r=4.53，P＜0.05）.Conclusion:The low specificity of positive D-dimer and homocysteic acid assay have value for predicting occurrence of DVT in patients with lower limb fracture.

[Key words] Lower limb fracture; D-dimer; Homocysteic acid; Deep vein thrombosis; Internal fixation

严重创伤，尤其是多发性长骨骨折后容易发生下肢深静脉血栓（deep vein throm，DVT）。DVT患者一般无临床表现，但一旦发生，可导致致命性肺血栓栓塞症和下肢深静脉功能不全等严重后果[1]。资料显示，术后24~48 h是下肢骨折患者DVT发生的最高峰，因此，寻找预测DVT发生的可靠血清学指标是目前研究热点。本课题将D-二聚体、同型半胱氨酸检测与凝血指标结合分析下肢骨折患者术后发生DVT的风险性，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料

随机选取2004年1月~2006年1月我院行手术内固定术的下肢骨骨折患者160例，其中，男92例，女68例，均为车祸伤。骨折部位为多发性骨折85例，股骨颈骨折43例，股骨干骨折例19例，胫腓骨骨折10例，根据术后是否发生DVT分为DVT组和对照组，其中DVT组51例，对照组109例。

1.2方法

所有患者均术后24 h和48 h抽取静脉血2 ml，测定其血浆d-二聚体、同型半胱氨酸、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。PT、APTT采用凝固法，D-二聚体采用免疫比浊法，均应用全自动血凝分析仪及其配套的试剂（STAGO公司）进行检测。采用化学发光法测定患者血浆同型半胱氨酸含量。仪器和试剂盒均购自Bcyer公司。

1.3统计学方法

检测结果以x±s表示，采用SPSS14.0软件进行统计处理，多组间比较采用方差分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2结果

2.1患者术后各凝血指标检测结果

由表1可知，DVT组D-二聚体、同型半胱氨酸血浆浓度术后24 和48 h时较对照组高，有非常显著性差异（P＜0.01），而且术后48 h时含量高于24 h时（P＜0.05）；PT、APTT仅在术后48 h高于对照组（P＜0.05），24 h 时与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 D-二聚体、同型半胱氨酸血浆浓度值与DVT的相关性

术后D-二聚体血浆浓度值与DVT做相关性分析，r=3.11，P＜0.05，说明D-二聚体血浆浓度升高与DVT的发生存在正相关性。同型半胱氨酸与DVT的发生亦存在正相关性（r=4.53，P＜0.05）

3讨论

近年来，随着各内固定材料和技术提高，下肢骨折的治疗多倾向于手术切开内固定治疗。但因长骨骨折本身容易并发下肢深静脉血栓，同时手术创伤会进一步激活凝血和纤溶系统，增加了DVT的发生风险[2，3]。在下肢骨折行内固定术后应及时检测患者各凝血指标，以预防DVT的发生。D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白而形成的特异的降解产物，其量增高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标记物[4]。

正常人血浆D-二聚体的含量应小于0.40 mg/L[5]。本研究结果中，对照组下肢骨折内固定术后患者血浆D-二聚体含量表达均略有升高，说明纤溶系统已激活，但不足以诱发血栓。而DVT组与对照组比较，术后24 h D-二聚体、同型半胱氨酸升高非常明显，远超过正常值范围，并可持续升高至48 h，表明骨折内固定术后患者血浆D-二聚体、同型半胱氨酸含量升高明显，则继发性纤溶功能亢进或处于高凝状态，易引起栓塞。术后24 h后DVT组患者PT、APTT时间与对照组比较，差异无显著性(P>0.05)，而由术后D-二聚体血浆浓度值与DVT相关性分析可知，r=3.11，P＜0.05，D-二聚体血浆浓度升高与DVT的发生存在正相关性。这表明无论凝血指标是否异常，D-二聚体异常则骨折的血液都存在高凝状态或继发性纤溶功能亢进。

甲硫氨酸循环的生理意义是由N5-甲基四氢叶酸（N5-CH3-FH4）供给甲基合成甲硫氨酸，在通过此循环的S-腺苷甲硫氨酸（SAM）提供甲基，以进行体内广泛存在的甲基化反应[6，7]。同型半胱氨酸（Hcy）是此循环的中间产物，目前认为高同型半胱氨酸血症是心血管疾病的独立危险因子[8]。本组患者术后同型半胱氨酸血浆浓度值与DVT相关性分析可知，同型半胱氨酸与DVT的发生亦存在正相关性（r=4.53，P＜0.05）。其机制可能与以下因素有关[9~11]：①Hcy通过产生超氧化物及过氧化物，导致内皮细胞损伤和LDL氧化，造成血管平滑肌持续性收缩，从而引起缺氧，加速血栓形成。②血液Hcy浓度增加可以自发形成巯基内酯化合物，可与反式视黄酸共同引起血小板的凝集，并引起血栓素(TXB2)以及PGF la形成，促进血凝块的形成。

综上所述，血浆D-二聚体、同型半胱氨酸分别是下肢骨折内固定术后并发下肢深静脉的独立危险因子，监测其变化可提高诊断血栓的的敏感性和特异性。

[参考文献]

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[9]Grieco AJ. Homocystinuria: pathogenetic mechanisms[J].Am J Med Sci. 1977,273(2):120-132.

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[11]Bogusevicius A, Grinkevicius A, Maleckas A,et al. The role of D-dimer in the diagnosis of strangulated small-bowel obstruction[J]. Medicina (Kaunas)，2007：43(11):850-854.

（收稿日期：2007-11-15）

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