我国心脏性猝死的防治前景
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临床中，SCD自行转复非常少见，若能及时救治，部分患者可成功复苏，简单而有效的救治方法是心肺复苏，即心脏挤压和人工呼吸。尽管如此，医院外死亡率仍高达85%，原因是不能得到及时有效的除颤治疗，即用直流电击颤动的心脏使其转复为正常心律。那么，如何进一步提高救治成功率? 从心脏骤停发生到除颤的时间与存活率呈负相关，3分钟内得到除颤，有74%的患者可以存活，3分钟后存活率下降至49%。而目前在大多数国家，从目击者发现病人发生心脏骤停到急救人员赶到现场为患者除颤的时间平均为9分钟。为了争分夺秒挽救生命，国外开展了公众应用除颤(PAD)计划，即在公共场所，如火车站、社区、飞机场、甚至飞机上等处放置非常便于使用的自动体外除颤器(AED)，如同灭火器一样，当患者发生心脏骤停，在场同事或朋友会立即使用这种自动体外除颤器使心脏骤停患者能最快得到除颤。为了更加规范心肺复苏过程的操作，进一步提高心肺复苏的成功率，世界上曾多次举行心肺复苏会议。
埋藏心律转复除颤器(ICD)预防心脏性猝死的作用
ICD的意义 SCD的主要原因多数是由心室颤动引起的，大部分患者先出现室性心动过速(室速)，持续恶化发展为室颤。ICD的发展已经对SCD的治疗产生了深远影响，越来越多的患者得到了ICD治疗。心脏性猝死的一级和二级预防临床试验的结果已充分证明，ICD能有效降低SCD高危患者的病死率。随后完成的Companion试验和SCD-HeFT试验同样说明ICD有预防心衰患者猝死的作用。基于上述临床试验的结果，目前国际上，ICD已从用于SCD的二级预防转为一级预防和二级预防并重，左心室射血分数已成为ICD适应证选择的重要指标。
ICD的适应证 2008年ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南中关于ICD治疗的Ⅰ类适应证建议如下：①非可逆性原因引起的室颤或血液动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停(证据水平：A)。 ②伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血液动力学是否稳定(证据水平：B)。③原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续室速或室颤(证据水平：B)。④心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死＞40天，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级(证据水平：A )。⑤NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者(证据水平：B )。⑥心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死＞40天，NYHA心功能Ⅰ级(证据水平：A)。⑦心肌梗死所致非持续室速，LVEF＜40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速(证据水平：B)。
心脏再同步治疗预防心脏性猝死的作用
发生SCD的患者中，绝大多数为伴有左心室功能减低的症状性心力衰竭患者。Framingham研究显示，年龄校正后心力衰竭患者的猝死率是正常人群的6～9倍，且猝死的年发生率随心力衰竭发生率的升高而升高。有资料显示，诊断为症状后心衰后2.5年内的死亡率为20%～25%，其中约50%是SCD。心衰患者室性心律失常的诱发因素及机制主要有神经体液因素、电解质紊乱、电生理异常、心室内差异性传导等。
心脏再同步治疗(CRT)的主要作用是通过双心室起搏纠正室间或心室内的不同步，增加心室排空和充盈，以及通过优化房室传导，增加心室充盈时间，减少二尖瓣反流，提高射血分数。CRT预防心衰患者猝死的可能机制包括CRT治疗改善血液动力学、改善和逆转心室重构、降低心肌耗氧量及交感神经张力以及对室性心律失常的影响。心衰患者中约30%有室内传导阻滞，心脏收缩功能不同步，应行CRT；而心衰患者又是SCD的高危患者，需要接受ICD治疗。因此，双心室同步起博联合ICD治疗即CRT-D治疗可进一步降低心衰患者的死亡率。MIRACLE，MUSTIC， CONTAK CD和Insync ICD等荟萃分析显示，心衰患者接受CRT治疗和CRT-D治疗的有效性也证实了CRT-D治疗更能降低心衰患者的死亡率。而COMPANION研究则更证实了此结论。CRT-D治疗可明显降低病人的猝死发生率。
我国目前SCD防治情况及前景
我国ICD植入现状 据流行病学调查，我国SCD的发生率为每年41.84/10万(0.04%)，以13亿人口推算，我国每年SCD的发生率为54.4万。由于院外心肺复苏工作并不成熟，尚未实施全民心肺复苏培训计划，公众应用除颤计划远没有实施，ICD应用还处于起步阶段，因此，医院外心脏性猝死的存活率极低。我国自1994年植入第一台非开胸ICD以来，截至2005年底，ICD植入总量仅600台，此后每年以200～400台递增，2008年新植入＞600台，绝大多数为二级预防。目前全国仅有少数几十家大的医院的数十名医生可以独立植入ICD和CRT。尽管ICD和CRT植入量较前比较明显增加，但是，对于中国13亿人口，每年400万心力衰竭新发人群以及每年54万猝死发生这样一个现实来说，中国心脏性猝死的防治工作仍处于起步阶段。
ICD植入面临困境 如果说ICD是预防SCD的惟一有效方法，那么我国SCD的预防则是一个十分严峻的问题。受国情的影响，目前绝大多数患者无法承受昂贵的经济负担。此外ICD应用中也存在一些问题：①ICD不是根治治疗；②ICD放电给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量；③ICD需要定期更换等。因此，寻找一种更积极、更有效的治疗手段是目前国内外电生理界所关注的热点和难点，而经导管射频消融(RFCA)是最有希望防治恶性室性心律失常的治疗方法，在我国其优越性尤为突出，并具有相当的前景。
近10年中，心电生理领域的重大进步是三维标测系统在心律失常RFCA治疗领域中的应用，由此为恶性室性心律失常患者中VT或VF发生机制的探讨及有效治疗提供了可能。同时随着上述系统在临床中应用逐渐增加，相关技术也在不断完善，如与影像学结合，有助于更为精细的空间三维电学重建，并指导对于VT关键部位的消融。
尽管目前RFCA对于器质性心脏病的VT结果尚在探索，但国际上的有识之士已经逐步将目光投向了恶性心律失常的RFCA治疗领域，因为这是可能给VT带来根治希望的惟一途径，即使对于植入ICD的患者也可使恶性室性心律失常的发生次数减少，减少放电次数，提高生活质量。
在我国，由于经济因素ICD应用极其有限，从而为RFCA的应用与技术发展提供了广阔的空间。目前在三维标测指导RFCA领域，国内与国外几乎同步，而在室性心律失常消融治疗方面，国内更是作了许多探索性研究。
SCD防治前景 因此，国家“十一五”科技支撑计划中，制定了“恶性室性心律失常的综合防治”的课题。目前该项目由笔者牵头，全国近50家医院参加。以期在恶性室性心律失常消融治疗方面，作一些探索性研究，这也是我们国内很有可能取得突破，并领先于国外的研究领域。
总之，为加强我国SCD的防治工作，以下几方面工作需在政府、社会及医疗机构共同努力下开展：①全民全社会认识到SCD危害及预防的重要性；②全社会的医疗急救系统的建立以及公众心肺复苏知识的普及，包括AED；③对冠心病一级预防、二级预防、冠脉及时血运重建、室壁瘤的适当处理，包括β受体阻滞剂在内的药物应用，以及其他心脏疾患的及时有效治疗；④进一步加强医生对猝死及ICD的认识，加强ICD知识教育和技术培训。