肋骨内固定术治疗多发肋骨骨折临床体会46例

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【摘要】　目的：探讨肋骨骨折内固定术对多发肋骨骨折的疗效。方法：回顾本院2007年5月-2011年10月收治的胸外伤合并多发肋骨骨折95例，其中46例行肋骨骨折内固定术治疗，一般在患者入院后4 h～5 d内实施，采用纯钛爪形肋骨接骨板，一般在胸壁表面操作，6例进入胸腔探查，应用接骨板数量3～8个，固定肋骨数量3～7根，术后常规放置胸腔闭式引流管，部分患者应用呼吸机辅助呼吸，择机拔管。结果：手术组无死亡病例，并发症发生22例，其中肺不张、气胸、胸腔积液14例，肺感染3例，切口感染3例，术后顽固性疼痛1例，无胸廓畸形；术后应用呼吸机24例，平均应用呼吸机20.5 h，住监护室平均3.3 d，手术前与术后24 h患者血气分析结果比较差异有统计学意义。结论：肋骨骨折内固定术治疗多发肋骨骨折是一种安全、有效的方法，尤其是合并连枷胸的患者，可以有效改善患者的呼吸功能，减少并发症，降低病死率，缩短住ICU时间，减少呼吸机应用时间，降低并发症发生率。

【关键词】　多发性肋骨骨折；　内固定；　纯钛爪形肋骨接骨板

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.075

胸外伤合并多发肋骨骨折的手术治疗，现在被越来越多的医生和患者所接受，其目的旨在加快手术后患者的康复，进一步缩短住院时间，降低术后并发症及病死率，并取得了满意的疗效。本科2007年5月-2011年10月收治胸外伤合并多发肋骨骨折95例，其中46例行肋骨内固定术，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组男40例，女6例，年龄24～72岁，平均48岁，均为闭合性损伤。致伤原因：交通事故伤29例，挤压伤6例，坠落伤5例，钝器伤4例，机械伤2例，伴其他部位伤30例次，其中腹部脏器损伤17例次(肝破裂6例次，脾脏损伤7例次，小肠损伤3例次，膈肌损伤2例次，肾挫裂伤2例次)，腹外脏器损伤29例次(锁骨、肩胛骨骨折、四肢骨折19例次，颅脑损伤6例次，骨盆、脊柱骨折4例次)，肺挫伤32例次，多发肋骨骨折伴连枷胸35例，单侧骨折40例，双侧骨折4例，骨折数量4～10根。手术在患者入院后4 h～5 d内实施，有肺挫伤和血气胸患者先行胸腔闭式引流术，呼吸困难、血氧饱和度低患者行气管切开，呼吸机辅助呼吸，待患者全身情况稳定后再行手术。

1.2　方法　采用全身麻醉，双肺通气，健侧卧位，根据胸片，结合肋骨骨折的体表定位选择手术切口。逐层切开皮肤、皮下组织、胸壁浅层肌肉直达肋骨表面，探查确定骨折部位，用电刀切开肋骨断端骨膜，剥离远断端骨膜各长约3 cm，避免损伤肋缘下血管及神经，去除嵌顿于骨折端的肌肉，巾钳牵引肋骨予解剖复位，选用与肋骨线相匹配的纯钛爪形肋骨接骨板，做成合适的弧度，贴于断端表面，用板钳夹紧4个肋骨板的环抱臂，使环抱臂扣入肋骨上下缘，从而达到环抱加压内固定作用。多段肋骨骨折可用两个或以上接骨板固定，对骨折端稳定、无移位、或相邻肋骨骨折已固定的、或浮肋，可不固定。有6例患者同时开胸探查，行胸腔血块清除肺修补3例，肺大泡切除1例，胸壁血管出血止血2例，其余都在骨折肋骨的表面进行肋骨复位、内固定操作，未进入胸腔。每例患者均予胸腔闭式引流，术后给予呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、镇痛及对症治疗，清醒后自主呼吸稳定者脱机呼吸，0.5～1 h拔出气管插管。不能脱机者，继续呼吸机辅助呼吸，超过24 h不能脱机、痰多者，行气管切开。保守治疗患者，采用胸部护板、宽胶布固定，胸带加压包扎等，肺功能严重受损者，行呼吸机辅助呼吸，持续正压通气。

2　结果

手术组患者均获治愈，无死亡病例，并发症发生22例，其中肺不张、气胸、胸腔积液14例，肺感染3例，切口感染3例，术后顽固性疼痛1例，无胸廓畸形；术后应用呼吸机24例，平均应用呼吸机20.5 h，住监护室平均3.3 d。手术前与术后24 h患者血气分析结果差异有统计学意义，见表1。

表1　患者手术前与术后24 h血气分析结果比较

3　讨论

3.1　胸外伤多发肋骨骨折合并连枷胸病理生理过程复杂，常合并肺挫伤，血气胸及其他脏器损伤，如治疗不当或不及时可导致患者死亡[1]。连枷胸是指多根多处肋骨骨折后所形成的局部胸壁软化，胸廓软化区与胸壁其他部分运动不同步，呈反常呼吸，并可致纵隔左右摆动，严重影响呼吸和循环功能。

3.2　内固定手术能够恢复胸壁的完整性，减轻呼吸运动所致的疼痛，尽可能达到正常潮气量，保持正常的通气功能。内固定的方法包括钢丝捆绑固定、可吸收髓内钉固定、克氏针内固定、有机玻璃板固定、钢板固定、镍钛记忆合金固定、纯钛板固定等方法。纯钢丝固定特点是经济实惠，是以往常用方法，但钢丝只有捆绑和牵拉作用，无支撑和塑形作用。固定后断端仍有关节样运动，稳定性差。对于重叠移位、粉碎性骨折无法固定，且术后二次移位几率较高[2]。克氏针需二次手术取出，且克氏针钢性较强，很难塑造出胸廓弧线，可吸收髓内钉手术操作相对困难，安装时需要将断端处分离才能将髓内针插入髓内针，需大面积游离肋骨断端，损伤大，且粉碎性骨折无法固定。骨科钢板固定法，因肋骨骨皮质较薄，螺丝固定困难，易松动脱落，对于粉碎性骨折更加难以固定。钢板固定恢复较慢，钢板较厚术后有异物感，组织相容性差，排斥反应较重，骨折愈合后需二次手术取出钢板，镍钛记忆合金内固定术，术中操作方便，因其有塑形功能，不需要钳夹固定，对手术部位难以显露的部位较适合，也是目前比较常见的手术方式，与纯钛板相比，镍钛合金较厚，价格较高[3]。外固定胸廓治疗创伤性连枷胸常用方法包括宽胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带固定、胸壁巾钳牵引及胸部护板外固定等方法[4]。这些方法虽然在一定程度上减轻了疼痛并有利于咳嗽，但减弱了患侧胸腔的呼吸运动，更重要的是外固定的稳定性差，患者难以正常呼吸，容易导致气道分泌物积聚、肺不张、肺部感染甚至呼吸衰竭。外固定不能确保骨折断端良好的对位对线，骨折愈合常伴有畸形，致使部分患者愈合后遗留胸廓塌陷、畸形，影响美观和功能。