经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗及其并发症分析

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【摘要】目的：观察经桡动脉实施冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的并发症发生情况、处理措施。方法：观察稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及急性心肌梗死经桡动脉行PCI的300例患者,观察有无大出血、血管及脏器损伤、局部血肿、迷走神经反射、桡动脉闭塞、血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症发生。结果：发生各种并发症12例,发生率为4%,其中压迫止血不当产生的出血2例,均为少量出血；穿刺点周围血肿3例；桡动脉局部血栓形成1例；迷走神经反射2例；发生桡动脉痉挛2例；桡动脉闭塞1例；假性动脉瘤1例。结论：经桡动脉行PCI穿刺血管损伤并发症在临床不少见,应注意并发症的防治,术中精细、熟练操作有助于降低并发症的发生。

【关键词】桡动脉；经桡动脉冠状动脉介入；并发症

【中图分类号】R816.2 【文献标识码】B【文章编号】1672-3015（2011）02-0010-02

经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）现已成为治疗冠心病重要方法，它具有创伤小、止血方便、并发症少、患者术后即可下地活动而无需绝对卧床等优点，从而缩短了住院时间及住院费用，患者更易于接受［１］。但各种操作都有其难以避免的缺陷，这项技术也不列外，会带来出血、局部血肿、血管迷走神经反射、桡动脉闭塞、假性动脉瘤等各种并发症。本研究收集经桡动脉途径行冠脉介入治疗的病例，观察其并发症的发生情况以及处理措施。

1 资料与方法

1.1 病例选择：选择2009年10月至2010年3月间在我院行经桡动脉冠状动脉介入诊疗患者300例，男198例，女102例，年龄在35～83岁之间，平均年龄65岁。其中急性心肌梗死患者58例，不稳定型心绞痛患者92例，稳定型心绞痛患者117例，胸痛待查33例。

入选标准：(1)符合冠脉造影指征：有高血压、高血脂、糖尿病、高龄或多年抽烟史等冠心病高危因素，有典型胸痛、胸闷症状，心电图、心脏彩超或平板运动试验提示可疑冠心病者；急性心肌梗死者；陈旧性心肌梗死伴近期心绞痛发作者。(2)无冠脉介入诊疗的禁忌症：肝肾功能及出凝血四项均正常。(3)Allen试验阳性。

排除标准：(1)Allen试验阴性者(2)尺动脉或桡动脉其中一支闭塞者(3)慢性肾功能不全行血液透析者（4）凝血功能异常者。

1.2 方法

1.2.1 Allen试验：术者用双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉；嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色。若手掌在10秒之内迅速变红或恢复正常，为Allen试验阳性或正常。Allen试验阳性者说明尺动脉桡动脉间有充分的交通支循环，即使桡动脉闭塞对手部供血亦无影响，否则不能从桡动脉途径做PCI。

1.2.2 穿刺方法：选择右桡动脉为穿刺插管部位，患者取仰卧位，手臂平伸外展30°，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。1%利多卡因1ml行局部浸润麻醉，采用Terumo公司的桡动脉穿刺包。在桡骨茎突上1.5-2.0cm桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致并与皮肤成30°-40°角，当带鞘穿刺针见回血后，继续向前推送并撤出针芯，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，用刀尖切开穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入6F桡动脉扩张鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入利多卡因1支及硝酸甘油200μg，以防疼痛及血管痉挛；冠脉造影术后如需置入支架，则沿鞘管注入肝素100μg/kg，以减少血栓形成及发生桡动脉闭塞。

1.2.3 造影方法：用5F桡动脉造影导管，导丝使用0.035×150cm导丝，常规用肝素盐水冲洗造影导管及导丝，送入导管过程中保持导丝在导管前端约5cm左右，全程透视下观察导丝及导管位置，以免误入分支。常规行桡动脉造影，观察桡动脉有无痉挛和变异。导管送至主动脉根部后，常规行左、右冠脉造影。如需行支架置入患者，可根据病变血管情况再次选择指引导管。介入治疗完成后，即刻拔出动脉鞘管，并于桡动脉穿刺上方1-2cm处双手压迫10余分钟，然后逐渐减压，至无出血后用敷料及弹性绷带加压包扎，注意术后按时松解弹性绷带，以防患者该侧上肢出现发麻、青紫及疼痛等不适。术前常规为股动脉处备皮,如桡动脉穿刺失败, 可改经股动脉穿刺途径。术前至少4d 患者口服氯毗格雷75mg qd，阿司匹林100mg qd。急诊患者术前临时口服氯吡格雷300mg。

2 结果

2.1 手术成功率：本组中291例经桡动脉成功完成手术，5例因动脉迂曲而改经股动脉途径完成手术，2例因桡动脉痉挛及2 例桡动脉穿刺不成功改由股动脉完成手术。手术总成功率100%, 桡动脉穿刺成功率99.3%， 经桡动脉完成手术成功率97%。300例中仅行冠状动脉造影者102例，行支架置入者198例，其中左前降支93例, 左回旋支48例, 右冠57例。术后残余狭窄小于10%，血流达TIMI3 级。

2.2 并发症：（1）出血2例，均是少量出血，为弹性绷带包扎不紧所致，加压包扎及延长压迫时间后，患者愈后良好。（2）穿刺点周围血肿3例，原因为术后仍继续使用抗凝药物，出血渗入到穿刺点周围皮下组织所致。予加压包扎、热敷等处理后，血肿缓慢吸收。（3）桡动脉局部血栓形成1例，表现为穿刺点远端肢体皮温下降，肤色发白，桡动脉搏动减弱，沿桡动脉走行处有压痛，行桡动脉血管超声证实桡动脉血流减弱。予低分子肝素4000单位，一天两次皮下注射，10天后症状消失，桡动脉搏动恢复正常。（4）迷走神经反射2例,与术前紧张焦虑、术中应用大量造影剂、血管扩张药物等有关,予静脉缓慢推注阿托品、补液处理后缓解。（5）发生桡动脉痉挛2例,置人鞘管后向桡动脉内注射硝酸甘油 200μg后，痉挛无解除，改经股动脉途径完成。（6）桡动脉闭塞1例，术后患者桡动脉搏动消失，但尺动脉搏动良好，患者无明显不适，且桡动脉闭塞后1月内有可能自发再通的可能，因此未予特殊处理。（7）假性动脉瘤１例，于术后第2 天桡动脉穿刺点听诊闻及收缩期血管杂音，行血管超声证实桡动脉假性动脉瘤形成。予弹性绷带加压动脉瘤局部，术后第3天桡动脉处杂音消失。

3 讨论

经股动脉途径行冠状动脉介入治疗是PCI的经典途径。但该方法由于局部并发症多，同时需术后严格卧床24h，对高龄、腰椎疾病及不习惯卧床排便患者极为不便，患者多不能耐受。而经桡动脉途径却具有以下诸多优点［２］：(1)桡动脉位置表浅， 附近无重要神经及血管, 避免了发生动静脉瘘及神经损伤的可能。(2)桡动脉位置表浅, 管径较细, 易于压迫止血。 (3)桡动脉处迷走神经分布较少, 从而避免发生血管神经反射引起血压和心率下降。 (4)经桡动脉途径行PCI术后患者无需严格卧床, 从而缩短了住院时间, 减少了住院费用，并避免了长时间卧床引起下肢血栓等严重并发症的可能。但并不是所有病例可经桡动脉途径行PCI术，采用桡动脉途径应注意以下情况: (1)选择尺动脉及桡动脉均搏动良好且Allen试验阳性者。(2)高龄、 长期高血压病及糖尿病患者及多支血管病变可能患者最好行股动脉途径。 (3)并发前列腺增生、 严重的骼/股动脉粥样硬化以及心功能不全等患者, 应优先选择经桡动脉途径。

经桡动脉行介入治疗虽然有以上种种好处，但也有一些局限性［3］：(1)发生桡动脉闭塞。约1％～10％的患者会发生桡动脉闭塞，其中40％的患者可在术后一个月内自发再通，如果桡、尺动脉间的侧支循环良好，即使发生桡动脉闭塞也不会有明显临床症状，所以术前一定严格进行Allen试验筛选。(2)桡动脉管径较细，穿刺难度较高，所以要尽量选择较细的导管，如遇动脉迂曲时可在导丝的指引下小心通过迂曲动脉。（3）桡动脉痉挛是经桡动脉途径所经常遇到的问题［4］。桡动脉是肌性动脉,其中层几乎由平滑肌组成,交感神经兴奋时儿茶酚胺分泌增多,易引起桡动脉痉挛。当患者紧张、 焦虑、 疼痛及直接刺激到桡动脉时,均可诱发桡动脉痉挛。术前多与患者交流沟通，缓解其紧张、焦虑情绪，术中轻柔、谨慎，并使用硝酸甘油等扩血管药物以防痉挛的发生。经桡动脉途径穿刺引起血管损伤多形成小血肿，出血量较少，严重血肿、血栓形成、动脉闭塞、动脉瘤、动脉夹层和动静脉瘘等严重并发症较为少见。这与穿刺方法不当，压迫方法和压迫时间不合适，术后没有及时观察及按时松解弹性绷带等有很大关系［5］。术后认真观察，及时发现及早处理，绝大多数并发症愈后良好。

总之，经桡动脉途径行冠脉介入治疗随着操作技术和器械的不断完善，并严格控制并发症的发生，一定能为患者带来更大收益。

参考文献

[1] 关李华. 经桡动脉途经行冠状动脉介入操作并发症分析[J]. 医药论坛杂志，2009，30（15）：47-50

［２］ 周亚林, 朱源生, 方翔等. 经桡动脉途径冠状动脉介入术58 例分析[J]. 中国误诊学杂志，2009，9（6）：1431-1432

［3］ 李顺辉，颜友良，万明勇等. 经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的临床观察[J]. 岭南急诊医学杂志，2008,13（6）：425-426

［4］ 崔旭辉,胡怡,雷兵等. 经桡动脉介入治疗89 例不成功原因分析[J]. 现代中西医结合杂志，2008,17（34）5353-5354

［5］ 周玉杰，聂斌. 经桡动脉冠状动脉介入治疗现状和未来[J]. 中国循环杂志，2009,24（2）：81-82