全麻复合硬膜外麻醉应用于高血压患者腹腔镜胆囊切除术临床体会

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[摘要] 目的：探讨全麻复合硬膜外麻醉在高血压患者腹腔镜胆囊切除术（LC）中的应用。方法：选择本院收治的高血压行LC患者68例，均采用全麻复合硬膜外麻醉，总结分析所有患者的呼吸、循环、血流动力学和应激反应情况，并观察有无并发症发生。结果：患者术后苏醒快。所有患者术后均无缺氧、呼吸抑制、呼吸道梗阻及低血压等严重并发

症。结论：高血压患者腹腔镜胆囊切除术应用全麻复合硬膜外麻醉，术中血压稳定，麻醉效果好，术后恢复快，无并发症，是安全有效的麻醉方法。

[关键词] 全身麻醉；硬膜外；腹腔镜；高血压

[中图分类号] R614 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-092-02

Clinical experience of application of general anesthesia combined with epidural anesthesia in hypertensive patients with laparoscopic cholecystectomy

YU Zibin

Department of Anesthesiology, People's Hospital of Shizong County, Yunnan Province, Shizong 655700, China

[Abstract] Objective: To investigate the application of general anesthesia combined with epidural anesthesia in hypertensive patients with laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods: Sixty-eight cases of hypertensive patients with laparoscopic cholecystectomy in our hospital were given general anesthesia combined with epidural anesthesia, to analyze respire, circulation, hemodynamic and stress response situation of all patients, and observe whether the complications occurred. Results: Postoperative patients wake up quickly. There was no hypoxia, respiratory depression, respiratory tract obstruction, hypotension, and so on. Conclusion: General anesthesia combined with epidural anesthesia application on hypertension patients with laparoscopic cholecystectomy, there is stable intraoperative blood pressure, good anesthetic effect, rapid postoperative recovery and no complications, it is safe and effective method of anesthesia.

[Key words] Whole body Anesthesia; External Dural; Celoscope; Hypertension

腔镜胆囊切除术（LC）是目前广泛应用于临床的一项手术，二氧化碳气腹是手术之前一个非常重要的措施，可以提供清晰的手术视野。但是，气腹可能会增加腹内压，下腔静脉阻塞及二氧化碳吸收后的高碳酸血症，会导致严重的呼吸系统、循环系统和内分泌系统功能紊乱，特别是对高血压患者的影响更大。LC是我科特色技术之一，已达到技术成熟、基本无副损伤及并发症的程度。本院2007年7月～2010年10月68例高血压患者硬膜外麻醉胶囊麻醉及腹腔镜切除术结合应用，取得比较满意的临床效果。现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共68例，年龄53～74岁，平龄60.34岁。35例心电图左心室肥厚提示，有ST-T改变。15例心绞痛的历史，被选中的陈旧性下壁心肌梗死18例择期手术，后入院后卡托普利、硝苯地平等降压治疗，血压降至（140 ±10）/（80±15）mmHg 实施麻醉。

1．2 麻醉方法

实施麻醉前肌注苯巴比妥0.2 mg，阿托品0.5 mg。进入手术室静脉滴注乳酸钠林格液8～10 ml/kg后实施方案。行T7～8硬膜外穿刺置管，导管置入3 cm。仰卧基线测量生命值后，硬膜外导管注入2%利多卡因5 ml，硬膜外麻醉诱导，5 min后分2次追加2%利多卡因10 ml。血压稳定后，氧气面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑0.2 mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，琥珀酰胆碱（司可林）2 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，然后进行气管内插管，麻醉机维持呼吸，间歇正压通气，F12次/min，VT 8～10 ml/kg。术中维持1%异丙酚15～25 ml/h泵入，维库溴铵静脉注射和常规硬膜外麻醉，少量安氟醚吸入需求保持。新增每50～60 min的硬膜外麻醉5 ml。手术中连续监测脉搏血氧饱和度、心电图、心率、血压、呼气末二氧化碳浓度与气道压力等。除了以保持麻醉状态，取出胆囊后要彻底吸净气管导管内和口腔中的分泌物后拔管。静脉镇痛泵（芬太尼0.8 mg/氟哌利多5 mg/100 ml，2 ml/h静脉滴注，或硬膜外镇痛（0.75布比卡因30 ml+芬太尼0.2 mg+0.9氯化钠溶液66 ml，自动泵入2 ml/h，PCA 0.5 ml/次，间隔期15 min)。呼吸循环功能正常稳定后回病房，交待病情及注意事项。

2 结果

所有患者麻醉效果均为良好，术中血压、生命体征平稳，镇痛效果完全，意识消失，腹肌松弛，应激反应水平控制适当，循环功能稳定，停药后自主呼吸恢复快而平稳，麻醉后，苏醒快而安静。手术后镇痛完善。患者无痛苦，恢复时间短，住院时间缩短。所有患者术后均未出现缺氧、呼吸道梗阻、呼吸抑制及低血压等严重并发症。

3 讨论

硬膜外镇痛的优势是能够更好地阻止心脏交感神经，减弱应激反应，降低心肌耗氧量，保护心脏功能。其适应证有：①有症状的胆囊疾病，胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等；②无症状但有合并症的胆囊疾病，伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期；③容易引起胆囊癌变的胆囊疾病，年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径>2 cm）、陶瓷胆囊、单发直径>1 cm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等[1-2]。硬膜外麻醉加插管时，减少儿茶酚胺的浓度，平均动脉压下降。对很多的应激激素的增加有明显的抑制作用，从而降低交感神经张力，进一步降低了气管插管、气管手术过程，并控制这个过程中分泌儿茶酚胺，导致平均动脉压下降。研究报道，有效阻止心脏交感神经活动并不能通过单独给予阿片类药物实现，而胸部硬膜外使用局麻药可有效地阻断心交感神经传入传出纤维，局部麻醉剂具有较强的作用[3-4]。此外，小范围内血管堵塞容量扩大，麻醉后，血压将不同程度地降低，而副交感神经亢进，心率减慢，几种心血管交感神经的心血管不良反应被这种抑制作用相抵消。另外患者清醒后术区无痛，术后疼痛，减少拔管由于伤口疼痛，烦躁不安引起的心血管反应。

近年来，倡导上腹部手术全身麻醉与硬膜外麻醉相结合。笔者意识到，使用异丙酚的麻醉和硬膜外阻滞复合麻醉，麻醉效果好、镇痛完善，全麻药用量明显减少，尤其芬太尼仅仅插管时使用1支，有利于术后清醒及提前拔管；由于硬膜外用药量少、浓度低，使交感神经阻滞的副作用减轻。术中麻醉平稳，尤其适用于部分合并心肺等重要脏器病变者。术中硬膜外用药虽有血压下降，但通过加快液体的输入和麻黄素的使用，可调整在正常范围内，对高龄患者避免或减轻围术期血压升高及心血管系统潜在心肌缺血危险较为有利；施行硬膜外腔术后镇痛，减轻术后疼痛导致的血压升高，心率加快，心肌耗氧增加，有利于早期下床活动和改善呼吸功能。腹腔镜胆囊切除术具有以下优点：①疼痛减轻，，局部麻醉剂的用量明显减少；②减少吸入的使用，以减少对环境的污染；③血流动力学将容易控制；④手术后完全清醒；⑤切口疼痛，简单，有效，受到患者的欢迎。其缺点是：在硬膜外阻滞下施行全麻诱导，低血压的发生率较高，并常伴有心率缓慢，血管扩张，血容量和血管供血不足，特别是容易注射异丙酚，需要提高警惕，必须密切监测血流动力学变化。

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（收稿日期：2011-08-09）