经皮肾镜取石术少见并发症9例分析

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【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术（PCNL）的安全性、少见并发症及处理。方法：回顾性分析笔者所在医院接受PCNL治疗的658例患者临床资料，发生少见手术并发症9例，记录其术前并存疾病、术前准备、麻醉方式和并发症处理，并作系统分析。结果：9例均发生于该术式开展总数不足200例以内；盲目穿刺2例，“C”臂介导4例，B超引导3例；大出血选择性肾动脉栓塞4例，十二指肠损伤中转修补1例，14F硅胶肾造瘘管经肾静脉分支进入下腔静脉安全退出1例，输尿管撕脱伤中转开放1例，感染性休克1例，死亡1例；经积极治疗8例好转出院。结论：PCNL在设备、整体技术条件不够成熟和开展初期风险仍较高；病例选择、术者技能、三维空间认识和操作规范与少、罕见并发症的发生密切相关，成熟的动脉数字显影技术、跨科合作有利于并发症的治疗和该技术的拓展。

【关键词】 肾结石； PCNL； 并发症

中图分类号 R692.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）27-0006-03

经皮肾镜碎石取石术（PCNL）目前已被认为是治疗复杂性肾结石的主要方法[1-2]，其避免了开放性手术的创伤大、术中术后大出血几率高、肾缺血损伤、肾切除等风险和弊端；但穿刺通道建立具有盲目性和不稳定性，使手术潜在风险增高，影响了该技术的广泛深入开展，尤其是开展初期，少见并发症不断出现，值得总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年10月-2009年10月笔者所在医院采用PCNL术治疗肾结石658例，出现少见并发症的共9例，其中男6例，女3例；年龄18～56岁，平均32岁；病程2～12年，有体外冲击波碎石（ESWL）治疗史的3例，伴高血压2例，糖尿病1例，肾功能不全代偿期2例，泌尿系感染3例，肥胖1例；结合B超、KUB+IVU、逆行造影及CT检查诊断复杂型肾结石合并轻度肾积水6例，单纯肾结石无肾积水3例，其中其余器官功能检查无明显异常。

1.2 方法

Wolf输尿管镜8.0/9.8 F，18 F标准肾镜及监视系统，气压弹道碎石器，第三代超声碎石清石系统（EMS），全身麻醉。麻醉有效后先取截石位，输尿管硬镜下插入导丝达患侧肾盂，导入去尖端的5 F输尿管导管到肾盂，留置导尿管固定导管；改俯卧位消毒、铺巾，经输尿管导管注入生理盐水或约23%泛影葡胺，取11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线间为穿刺区域，B超和/或“C”臂定位，用18 G 15 cm PTC针在定位器引导下刺向结石所在处肾盏或肾盂，退出针芯见尿液溢出，引入直径0.089 cm、120 cm的斑马导丝、超滑白泥鳅导丝或德国URO公司的安全导丝（75 cm长），引导筋膜扩张器建立通道，留置16 F或18 F Peel-away鞘，放入输尿管镜，找到结石，或再用金属扩张器扩到24 F，18 F标准肾镜监视下进入肾盏、肾盂观察结石，用气压弹道碎石机或EMS逐步击碎结石冲吸或钳取出。输尿管内置F5双“J”管，术后留置16 F或20 F肾造瘘管。术后2～3 d内摄KUB片，以了解肾造瘘管、输尿管支架管和剩余结石情况。

2 结果

出现少见并发症的9例均发生于该技术运用总数不足200例内；盲目穿刺建立经皮肾通道2例，“C”臂介导4例，B超引导3例；大出血选择性肾动脉栓塞4例，其中肾盏颈撕裂伤1例，肾穿通伤2例，扩张移位致反复穿刺肾损伤1例，平均输血1200 ml；十二指肠损伤中转开放性手术修补、引流1例；14 F硅胶肾造瘘管经肾静脉分支进入下腔静脉，彩超监视下安全退出1例，输血3000 ml；输尿管撕脱伤中转开放性手术取石并输尿管肾盂吻合1例；术后感染性休克抢救1例；术中死亡1例；经术后多科室协作抢救、治疗，剩余8例均好转出院，拔除输尿管内双“J”管后复查IVU未发现肾盂输尿管梗阻，6例残余结石需二期进一步治疗。

3 讨论

mPCNL技术是近10年来日趋成熟并得到广泛认同的治疗复杂性上尿路结石的有效手段。美国泌尿外科协会（AUA）认为，在大多数情况下，肾脏复杂形结石的治疗应首先考虑使用PCNL技术，然后根据需要再辅助使用ESWL治疗或再次行PCNL治疗。国内近年来进行了mPCNL手术尝试，虽然开展的中心较少，但在不同的报告中都显示了其对2 cm以上结石的良好治疗效果[3]。随着该项技术的不断推广，并发症的预防和治疗越显突出，罕、少见并发症的报道不断增加，本组9例，均发生于新技术应用不足200例内，说明此项技术的掌握有其特殊性，从能到会，从会到娴熟、掌握，需要经历不断的临床病例积淀，从单一机械性操作向理论深化，才可能减少或避免罕、少见并发症的发生。

经皮肾通道的建立是PCNL技术关键步骤，不可能避免损伤和出血，但大出血与动脉或较大的静脉损伤是有联系的，盲目穿刺和患者过度肥胖会自然增加损伤的风险，暴力扩张会加重出血和扩大创伤，本组大出血的3例，术后选择性肾动脉造影证实了这一点，随着定位设备的不断改进，尤其是“三维”高清彩超的应用明显的降低了由于穿刺导致的大血管损伤几率。然而，实际操作中不可避免遇到穿刺非常成功即“一针见尿”，扩张后却见明显出血，甚至大出血的现象，输尿管镜检查发现扩张建立的通道与穿刺针的路径不重叠，不见肾盂、肾盏或者导丝脱位，说明扩张时力的方向发生了改变，与导丝柔软、暴力扩张及缺乏经验手感较差不无关系，肾穿通伤及肾盂输尿管损伤有时发生于此，改用较硬的金属“安全”导丝后扩张通道移位的情况显著降低，对初学者来说有重要借鉴价值；十二指肠与升、降结肠损伤已有报道[4]，分析原因与穿刺时安全范围的选择、患者的及解剖变异相关，俯卧位十二指肠降部与右肾门几乎在同一水平，升、降结肠紧贴肾腹侧，如果穿刺路径过度靠腹侧、操作中忘记相对安全范围或者选择不当，出现损伤是有可能的，术中一旦发现应及时终止原定方案，手术探查，止血、修补、引流、造瘘，有条件的同时取石。至于导丝、造瘘管进入腔静脉非常罕见，不排除肾本身血管变异、旋转不良、改变引起的肾移位、穿刺时静脉贯穿伤及扩张不当等因素；术中可见活动出血、迅速凝固、堵塞操作通道及压迫有效，窥视过程中大量生理盐水进入循环系统不一定出现血压迅速下降，但血红蛋白、血氧饱和度及酸碱度有明显变化，应引起重视；处理需先确定有否血、尿外渗、是否经肾实质内静脉进入腔静脉、损伤的静脉系统是否与肾盂肾盏相通，如果导丝或造瘘管仅经肾实质的大静脉分支进入腔静脉，根据肾实质及肾盂本身活动产生的压力高于腔静脉，右心房有中心抽吸作用的原理，可直接将导丝或造瘘管退到肾实质内，夹闭造瘘管不再出血、肾周无明显变化则可以安全撤退，结石等待二期处理。PCNL技术开展以来，死亡病例的报道有所增加，可能与该技术实施中引起的病理生理改变尚不完全清楚、适应证不够严格、检测与监控技术欠缺等有关，有必要进一步探索。

PCNL技术相对于传统的复杂性肾结石治疗方法，具有创伤小、可重复性、肾功能影响小、住院时间短、可开展条件相对较低、取石率与开放手术相当的优势，越来越受到泌尿外科医师的青睐，近几年，随着高清彩超引入、导丝及扩张器不断改进、碎石系统不断更新，该技术已被许多二级医院引入；但其潜在的风险如大出血、肠道、胸腔、大血管及肾的严重损伤已经引起众多专家的高度重视，缺乏对少、罕见并发症应急处理措施及能力的医疗机构，将面临严峻的挑战，建议谨慎推进。

参考文献

[1]Shah H N，Kharodawala S，Sodha H S，et al.The management of renal matrix calculi：a single-centre experience over 5 years[J].BJU Int，2009，103（6）：810-814.

[2]Turna B，Raza A，Moussa S，et al.Management of calyceal diverticular stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy：long-term outcome[J].BJU Int，2007，100（1）：151-156.

[3]王大伟，鲁军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角状结石128例分析[J].上海交通大学学报（医学版），2007，27（11）：1361-1366.

[4]Goswami A K，Shrivastava P，Mukherjee A，et al.Management of colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney[J]. Journal of Endourology，2001，15（10）：989-991.

（收稿日期：2013-05-29） （编辑：何玉勤）