护理文书在临床防范护患纠纷中的重要性

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（重庆市铜梁县人民医院骨科 402560）

【摘要】护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士对病人疾病护理过程及观察的真实记录，也是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一，本文对护理文书记录中存在易引起医疗纠纷的几个问题进行分析，提出了相应的防范对策，确保了护理文书的质量，对防范护患纠纷的发生具有重要作用。

【关键词】护理文书；护患纠纷；对策

Nurses the copy clerk, in the clinical guard protects in the trouble dispute's importance

Zheng Shuhui

【Abstract】Nurses the copy clerk is the medical document important component, is nurse nurses the process and the observation real record to the patient disease, is also one which of material informations in the incident of malpractice technical appraisal work the medicinal prescription presents evidence, this article to nurses in the copy clerk record to exist easily to cause medical dispute's several questions to carry on the analysis, proposed the corresponding guard countermeasure, had guaranteed nurses the copy clerk the quality, to guards against protects the trouble dispute's occurrence to have the influential role.

【key word】Nurses the copy clerk; Protects the trouble dispute; Countermeasure

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0202-01

1 护理文书中常潜在的法律责任问题

1.1 法律意识淡薄，自我保护意识差。由于护理人员不足，每天忙于常规处置，对书写护理记录不重视，她们认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。

1.2 工作责任心不强，护理记录不及时。主要见于患者反映病情时未引起重视，不及时报告和记录，当病情进一步恶化时再进行回忆性记录，也有因为工作忙，做了特殊治疗或特殊处理忘记记录的现象，尤其是在抢救危重患者时，未及时记录，就有“延误患者抢救和治疗”的嫌疑，如遇医疗纠纷是必究的法律责任。

1.3 护理记录重点不突出，无动态观察过程。护理文书记载了对患者治疗、护理及抢救的全部过程，而有的护理记录未将护理重点反映出来，内容不连贯、针对性不强。如肠梗阻的病人未观察腹痛、呕吐和排气情况等；病人诉发热，没有具体处理措施，也没有追踪记录。

1.4 护理记录与病历记录冲突。①性别、年龄有误差；②在同一时间里，护士写巡视病房时发现病人未在病房，而医生写今日查房，病员诉咳嗽、头痛、头昏；医生描述病员嗜睡，而护士书写病员呈浅昏迷等。

1.5 字迹潦草，有伪造、涂改现象。在临床实际工作中，为了避免护理质量检查扣分，存在重新抄写现象，有的是一份护理记录内同一个姓名有数种笔迹，或者不同笔迹记录的内容，签名却是同一个笔迹等代签名现象。还有的护理人员工作马虎，就用刀片刮去原来字迹或直接就涂改，特别是一些关键词句或重要的数字涂改，给人造成企图掩盖实事的印象，一旦发生纠纷，绝对承担相应的法律责任。

2 防范对策

2.1 加强法律知识的学习，增强护理人员法制观念。护理文书是重要的法律性文件，是处理医疗纠纷中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。也可以说护理文书的规范书写是履行法律义务，而不是简单的完成任务。因此，应组织护理人员学习相关法律、法规，增强护理人员的法律意识，提高对护理记录的重视程度。

2.2 加强三基知识的学习，提高护理人员的护理技能。护理人员的素质高低决定护理记录的水平，临床上往往出现未能及时发现病情变化，或者是发现了问题又不能处理的现象，这都是护理人员基础知识差，临床经验不足造成，因此，必须加强三基知识的学习，提高护理人员的观察能力和解决问题的能力。对新进护理人员进行岗前培训，对重点人员进行强化培训，搞好新老护士的传、帮、带工作，我院还采取了分层培训的方式进行，并严格考核。

2.3 规范护理文书书写。组织护理人员学习《护理文书基本规范》，要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整并体现“做所写，写所做”，既简明扼要，又重点突出。抢救病人结束后，一定要做到6小时内据实补记。科室护士长及质控人员要加强对护理文书的检查力度，发现问题及时通报，及时整改，严格病历出科前的把关。

2.4 加强对外出病员护理文书的记录。在临床上经常有康复期病员外出的现象，护理人员一定做好入院告知工作，并勤巡病房，发现擅自离院者如实记录。我院规定：凡发现擅自离院的病人，要给病员及家属打电话，强调在住院期间，要遵守医院的管理制度，不能擅自外出，若外出发生的一切意外事故后果自负。病人返回时，再次宣教，并以签字为证，且护理记录单要记录打电话的时间、电话号码。我院泌尿科曾有一病员，住院康复期间不听医护人员劝阻，在离院的当晚因突发心肌梗塞致死，家属到医院要求赔偿，就是因为护理记录单上有护理人员的劝阻记录和本人的签字，避免了医疗纠纷的发生，也挽回了医院的损失。

2.5 加强医护沟通，避免医护记录冲突。在临床工作中医护人员应严格遵守医疗核心制度，工作应踏踏实实、一丝不苟、实事求是，决不能弄虚作假，伪造记录，在进行书写护理记录前，一定要巡视病房认真观察病情，了解病人的主诉，在发现记录不相符时，护士应主动与医生沟通，并进行核实，避免护理记录与病历记录不吻合。

2.6 要妥善保管好护理记录，严禁涂改。护理记录力求字迹工整、清晰，避免字迹潦草或涂改，如确需修改，需用同色双横线划在需修改的地方，并签名，各种护理文书按规定时期保存，科室要严格病历管理，防止病历遗失。

2.7 履行告知义务。患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件，是医疗护理行为合法性的前提，所以，护士应将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属，征得患者同意，特别是侵入性操作，如导尿、安胃管等，必须履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。

3 讨论

《医疗事故处理条例》的实施及《侵权责任法》的出台，对医疗护理工作提出了更高的要求，护理人员必须提高自身素质，在为患者提供优质服务的同时，应重视护理文书的记录，坚持客观、真实、准确、及时、完整的原则，维护护患双方的合法权益，为法律提供真实可靠的依据。

参考文献

［1］ 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编［M］.北京：中国法制出版社，2002.1

［2］甄莉.护理文书管理与医疗纠纷防范［J］.实用护理杂志，2003，19（9）

［3］王素云，王静，张文静.护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范［J］.中国误诊学杂志，2009，08