心脏病婴幼儿住院期间意外伤害的原因分析及对策
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[摘要]目的：加强先心病婴幼儿护理人员对住院患儿护理安全的认识，提高对住院患儿诊疗过程的护理安全管理。方法：对住院患儿在住院期间可能存在的不安全问题进行回顾性分析和讨论，提出加强护理安全管理的对策和改进措施，并针对性实施。结果：实施护理安全管理措施几年来，不良事件发生率显著降低，护理纠纷明显减少。结论：细致的人性化护理管理和护理人员的安全教育是减少不安全因素，预防不安全问题发生的有效方法。
[关键词]住院患儿；护理安全；安全问题；护理纠纷
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损坏、障碍、缺陷或死亡[1]。在住院期间，若护理不周或家长监护不当，极易发生意外伤害。我科主要收治的是0-3岁先天性心脏病的婴幼儿患者，其中婴幼儿围术期治疗每年近1100例（其中2008年1083例，2009年1196例，2010年1321例[2]），护理任务繁重、年龄小、病情重，通过多年临床工作观察，现就婴幼儿在我科住院期间容易发生意外伤害的环节分析如下：
1.1各类管道脱出造成的意外伤害
1.1.1气管插管的意外脱出
婴幼儿气管细而短，年龄小、同时由于术后患儿疼痛、舒适的改变引起躁动，治疗和操作时不配合，对插管不耐受，故极易造成气管插管的意外脱出。导管的意外脱出会威胁患儿的生命，据文献报道意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%[3]。
1.1.2引流管道意外脱出
婴幼儿患儿心脏术后均需要放置心包引流及胸腔闭式引流管，由于患儿躁动，引流管的意外脱出，给患儿造成心包、胸腔的大量积液积气，引发心包填塞或胸腔积液，加重患儿病情。
1.1.3中心静脉置管及特殊液路的脱出
液路通畅是心脏术后各项生理机能及生命体征平稳的保障，尤其对于体重轻的婴幼儿，在正常情况下置管都十分困难，如果一旦患儿中心静脉插管、静脉置管意外脱出，可造成各种治疗药物进入体内时间延长，加之再次置管延误时间，对于患儿影响明显，尤其对危重患儿影响更为明显，严重时可以危及患儿的生命安全。因此我们又将各输液通路称之为婴幼儿的生命线。
1.2患儿喂养不当所致的意外伤害
1.2.1患儿术后早期在ICU均由护理人员喂养，病情平稳后转入病室，术后患儿大多体力消耗过多，吸允无力，而家长又急于喂养，造成喂奶过多、过急、过量，引起急性腹胀使膈肌迅速上抬，影响患儿呼吸，严重时甚至引起窒息。
1.2.2由于气管插管刺激喉部引起局部水肿吞咽反射差，再加上家长对患儿术后伤口的顾虑，在喂养时家长不敢抱起患儿，造成姿势不正确，而术后患儿主动咳痰欠佳，呼吸道常有分泌物造成堵塞，出现喂奶时呛咳或因反射性呕吐引发窒息。
1.3术后意外压伤
1.3.1手术时由于麻醉而头后仰，过于强调气管插管保持呼吸通畅，而未及时移动患儿卧位，造成头枕部压伤。
1.3.2对于鼻部插管的患儿，因插管时间长、观察不及时而造成鼻翼部压伤。
1.3.3手术后患儿采取的是被动仰卧位，由于病情较重，加之婴幼儿皮下脂肪薄皮肤娇嫩，个别部位因长时间位置固定而受压，如电极、指脉氧监测探头形成的压伤。
1.3.4术后患儿发热，给与头枕冰袋或冰敷，造成患儿耳廓和周围皮肤的损伤和冻伤。
1.4患儿意外坠床及触电
1.4.1患儿在住院期间，由家长24小时陪护，家长与患儿同睡一张床，因床单位面积小，过于拥挤，加致患儿对外界事物的好奇、感兴趣，或患儿活动过失、卧床姿势不当造成坠床。
1.4.2在日常治疗时，由于输液或治疗，增加了患儿在床上活动的时间，活动范围小，幅度大，也增加了患儿坠床的风险。
1.4.3为方便医疗，在医院床头设有医疗电源，患儿在床上活动时与医疗带电源距离很近，好奇心促使患儿伸手触及电源带，易造成意外触电。
1.4.4医院儿童床有床栏防护，患儿由于好奇将头伸出护栏后被卡住，造成头部挤压伤。由于坠床等意外伤引起软组织损伤、骨折、脑部水肿，延误手术治疗甚至危及生命。
1.5术后烫伤
心脏手术多在低温全麻下进行，婴幼儿的体温随着外界环境因素的变化而有一定的波动，在围术期危重婴幼儿及低体重儿的保温非常关键，术后大多患儿睡辐射台或使用热水袋保温，容易出现由于温度设置不当或使用热水袋包裹防护不佳，加之人员配备不合理，造成观察不及时，引发患儿的烫伤。
1.6无效沟通造成的意外伤害
婴幼儿不同于成年人，他们不能用语言表达自己的需求，当护士在进行抽血、发药、输液等各项治疗时，因查对不严、与陪护人员沟通不彻底极易造成差错事故的发生或因错接手术病人而导致做错手术或做错部位。
2对策
为了更好的有效预防意外伤害的发生，减少患儿在住院期间的伤害，提高患儿诊治过程的安全，现就婴幼儿病区护理安全提出以下几点：
2.1做好各种管道脱出的预防
2.1.1护士要妥善固定各种管道，做好标识，对重要管道必要时加宽棉布带再次固定，及时记录，做好管道交接。
2.1.2定期测量气管插管外露部的长度、听双肺呼吸音，对长期气管插管的患儿应每日拍胸片来判断气管插管的位置。
2.1.3对躁动的患儿根据医嘱适当给与镇静，保证气管插管、各引流管、液路的通畅，便于各项治疗的顺利进行。
2.1.4适当采取肢体约束，每2小时为患儿解约束带并协助被动活动[4]，危重患儿带管期间必需专人守护。
2.2给与正确喂养指导及做好观察
护士应当在患儿转出ICU或术后对家长给与喂养指导：
2.2.1定时、定量、少量多餐的喂养，减少由于多喂多食引起腹胀造成的呼吸困难。
2.2.2给患儿喂奶时宜选择右侧头高位，奶嘴不要过大，母乳喂养的姿势要正确，不可堵住孩子的鼻孔，每次喂完后将其抱起轻拍后背，最好让孩子打个嗝后观察15分钟在轻轻放下头偏向一侧，这样可以减少吐奶，防止呕吐、误吸引起窒息。
2.2.3交待术后喂养注意事项，定时在每次喂奶前空腹时护士给予拍背刺激咳痰，及时清理呼吸道分泌物吸痰护理，防止喂饱后刺激咳嗽，引起患儿呕吐误吸及窒息的潜在危险。
2.3压伤的预防
2.3.1对于患儿头枕部，护士要定时为患儿翻身更换，给予轻轻抚摸，同时科室要保证人员配备合理有序。
2.3.2病情较重患儿，鼻部气管插管时间长，鼻部插管固定不易过紧，应及时检查鼻翼皮肤并记录，有拔管指证时，尽早拔出气管插管。
2.3.3为患儿放置冰袋时，护士最好采用冷水袋或将冰块压成冰泥并给与包裹软棉垫，定时给与患儿耳廓及枕部的按摩，减少压伤的发生。
2.4防坠床及触电的发生
2.4.1在患儿住院时，做好患儿家长入院宣教，包括环境安全、饮食安全、活动安全等安全育儿知识的宣教，使家长认识到发生意外伤害的危害性，提高家长的安全防护意识，消除危险因素，避免意外伤害的发生。
2.4.2护士要及时巡视病房，若患儿在床上跳跃玩耍时应及时制止，必要时固定床体，尤其是加强夜间查房，反复检查及督促陪护人员放好床护栏，防止发生患儿坠床。
2.4.3对于医院医疗带上用电设施，应有防护罩加以保护隔离，要事先告知患儿陪护人员，防止患儿好奇而无意触摸。
2.5烫伤的预防
2.5.1护士要按时巡视，密切注意体温的变化，对低温患儿应尽可能用安全辐射台，使用前检查各项功能是否正常，根据病情调整辐射台的温度，定时观察监测并记录辐射台的温度，适时给予必要的遮盖，防止。无条件时使用热水袋，应用水温计测好水温，再装入水袋使用，热水袋的温度不应高于50℃[5]。
2.5.2合理安排护理人员，对重危患儿要严格监控并合理地制定安全措施，防止烫伤的意外发生。
2.6正确指导陪护并加强各项制度
2.6.1对不能表述的患儿，要求护士要有高度的责任心、爱心、工作中要细心，必须做到工作时精力高度集中，切忌粗心草率。严格施行婴幼儿标识查对制度，在重要检查、手术前，在患儿腕部贴病人信息标识及腕带，由电脑条形码机打印，以确认患儿身份。
2.6.2必须严格执行查对制度，在进行每项治疗时严格三查七对，在抽血、给药等治疗护理的查对中必须通过两名护士和家属来确认。特别是在外科手术环节，对手术患儿进行三次查对确认，第一次确认在患儿手术前一日，麻醉师病房看病人、病区护士、患儿家长与其腕带确认，第二次确认在术晨由手术室护士接患儿、病区值班护士、家长及腕带再次确认；第三次确认在手术开始时，由麻醉师、手术医师、台上护士及其腕带又一次确认，无误后方可执行手术。
2.6.3在婴幼儿用药剂量上必须计算及抽取精确，熟悉常用药物每公斤体重的用量，纠正医生的笔误，尽可能使用微量泵或小剂量空针抽取给药，以免药物过量导致差错。
2.6.4患儿在输液治疗时，部分家长由于患儿哭闹，将患儿抱起外出治疗并私自举高输液高度，造成患儿输液速度加快，致使大量液体短时间输入，引起局部肿胀或急性肺水肿。尤其是特殊用药时，造成药液外渗形成局部组织坏死，影响功能，应给予必要的劝阻及教导。嘱家属不可随意调节输液速度，一旦发生输液器针头脱落，及时呼叫护士处理，不可自行处理。
2.6.5建立健全规章制度：建立健全规章制度是护理安全的保证，我科重视安全教育的落实。组织全体护士学习《先心病患儿护理常规》、《医院护理管理条例》、《医疗事故管理办法》，学习相关的法律知识，提高法律意识，从职业道德和法律的高度规范我科护士的护理行为，确保各项规章制度落到实处，使护士认识到遵守规章制度也是一种自我保护，提高护士的自觉性，消除隐患，防范于未然。
2.6.6加强健康教育：要求责任护士在患儿入院当日讲解有关安全及疾病知识，签发有关安全知识条例，护士长对入院3d以上的患者就健康教育知晓率进行检查，并纳入护士年终考核，护士长每周组织专人开一次护患安全座谈会，倾听患者对诊疗护理及病区安全管理方面的意见，并及时加以改进，完善安全管理工作。
总之，由于加大了护理安全管理力度，我科不良事件发生率由2008年的8/1083下降至2010年的3/1321，为我科住院患者营造了一个更安全、更能体现人文关怀的住院环境和氛围，取得了较好的社会效益和经济效益。综上所述，在婴幼儿治疗护理工作中，我们首先要掌握婴幼儿的特点，尽可能的减轻患儿的痛苦；其次对于容易发生意外伤害的环节要严格管理，时刻警惕意外伤害的发生；最后通过不断提高手术技术，更新监护设备和治疗手段，强调规范化护理和有效的健康教育，全程保障婴幼儿的治疗护理和康复，提高患儿护理的安全性；同时做好意外的预防，才能保证患儿在住院期间的安全康复，使其健康快乐的成长。
参考文献：
[1]李丽霞.临床护理安全管理的探索与思考［J］.现代医院管理，2004，6（2）：31～33.
[2]数据取自第四军医大学西京医院心血管外科HIS系统.
[3] CarrionMI,Aguso D,MarcosM,et al.气管内插管，胃管和中心静脉导管的意外拔除.世界医学杂志，2000,4(8):9～12
[4]张爱娟.心胸外科患者意外拔管原因分析及护理对策.中外健康文摘，2009，32：1672～5085.
[5]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.护理学（师）.人民卫生出版社.2009，1（1）：154~155.